|
|
|
|
Кандидемия у новорождённых, детей и взрослых имеет существенные различия. |
|
|
15.07.09
|
Кандидемия (КЕ) занимает 4-е место среди внутрибольничных инфекций кровотока, и её частота увеличивается. Эпидемиология КЕ изменяется с увеличением выделения non-Candida albicans species. Несмотря на фунгицидную терапию, заболеваемость и летальность от КЕ в стационаре остаются существенными (10,0-14,5%). Цель этого исследования состояла в том, чтобы идентифицировать различия в частоте, факторах риска, микробиологии, лечении и клиническом результате КЕ у новорождённых, детей и взрослых в большой популяции.
Методы и ход исследования.
С августа 2001 по июль 2004 г. в Австралии было проведено проспективное изучение всех случаев КЕ, подтверждённой выделением культуры Candida из крови в 50 из 52 лабораторий микробиологии (популяция: 20,1 миллиона). Новорождённые были определены как < 1 месяца жизни, дети - от 1 месяца до 16 лет и взрослые - ≥16 лет. У пациентов с > 1 эпизодом КЕ новым случаем КЕ считали, если он имел место через > 30 дней после предыдущего. Эпизоды КЕ классифицировались как внутрибольничные, если появлялись через > 48 часов после поступления в стационар и при поступлении отсутствовали клинические проявления. Появление КЕ через < 48 часов после поступления в больницу рассматривалось как амбулаторное приобретение грибковой инфекции (АПГИ). Эпизоды АПГИ, связанные с размещением медицинских устройств, хирургической процедурой или с химиотерапией и нейтропенией (< 1 x 109 клеток в L), классифицировались как в результате медицинских вмешательств (РМВ), а приобретенными самостоятельно (ПС) считались те КЕ, которые появлялись без связи с медицинскими вмешательствами. Источник КЕ определялся лечащим врачом.
Результаты.
Всего было выявлено 33 случая КЕ у новорождённых, 110 - у детей и 862 - у взрослых. О 2-м эпизоде КЕ сообщалось у 9 взрослых, у 7 - были выделены различные разновидности Candida. Ежегодная частота КЕ (для всех случаев) составила 1,8 случая на 100 000 населения. Частота КЕ была выше у новорождённых и ниже – у детей: новорождённые - 4,39 на 100 000; дети – 0,92 на 100 000; взрослые - 1,81 на 100 000. Объединённая средняя ежегодная внутрибольничная частота КЕ была 0,21 на 1000 госпитализаций (95% доверительный интервал: 0,05 – 0,36). Связанная с госпитализацией частота КЕ в 3 детских больницах (46% всех неонатальных и педиатрических случаев) была 0,46 на 1000 госпитализаций.
При выявлении КЕ 97,0% новорождённых, 67,8% детей и 82,4% взрослых находились в стационаре (новорождённые против детей: P < 0,001; новорождённые против взрослых: P = 0,03; дети против взрослых: P < 0,002). АПГИ чаще была у детей (новорождённые: 0%; дети: 24.4 %; взрослые: 10.6 %; P < 0,001 во всех случаях), тогда как ПС были нечастыми во всех группах (новорождённые: 3,0%; дети: 7,8%; взрослые: 6,9%; P > 0,05). Среднее количество дней от поступления в стационар до диагностики КЕ было 18,5, 41,5 и 22,4 соответственно (дети против взрослых, P < 0,001, в остальных случаях P > 0,05).
93,9% новорождённых с КЕ были недоношенными и столько же младенцев поступило в реанимационное отделение (РО). У детей с КЕ по сравнению с новорождёнными и взрослыми чаще выявлялись онкопатология и нейтропения. У новорождённых и детей реже были сердечно-сосудистые, эндокринные заболевания (в т.ч. сахарный диабет), метаболические, почечные или урологические диагнозы; хирургические вмешательства или гемодиализ по сравнению с взрослыми. Частота предыдущей антибактериальной терапии и размещения устройства сосудистого доступа (УСД), была подобной во всех группах. Анализ подгрупп с ПС или РМВ показал высокую частоту у детей злокачественных новообразований (новорождённые - 0%; дети - 51,7%; взрослые - 29,5%; дети против взрослых, P < 0,03) и нейтропении (новорождённые - 0%; дети - 27,6%; взрослые - 8,6%; дети против взрослых, P < 0,01). Источник КЕ был идентифицирован в 65,3% случаев. КЕ была связана с УСД в 57,8 % (новорождённые – 57,6 %; дети – 70,0 %; взрослые – 44,2 %; дети против взрослых, P < 0,001).
C. albicans и C. parapsilosis наиболее часто присутствовали у новорождённых и детей. C. parapsilosis выделялся достоверно чаще у новорождённых (42,4%) и детей (38,3%), чем у взрослых (14,9%; P < 0,001 в обоих случаях). C. glabrata, C. kruse, и C. tropicalis были редки у новорождённых и детей, но чаще определялись у взрослых. У новорождённых и детей 33 изолята с C. albicans, 25 с C. parapsilosis и 2 с C. glabrata были потенциально связаны (появлялись в 1 учреждении в течение 1 года). Предыдущая противогрибковая терапия была редкой во всех группах и была связана с КЕ с non-C. albicans spp. (C. glabrata, отношение рисков [ОР]: 2,5; P < 0,001; C. krusei, ОР: 16,15; P < 0,001; C. parapsilosis, ОР: 2,15; P < 0,001).
Грибковые изоляты у детей чаще были чувствительны к флюконазолу (минимальная запрещающая концентрация [МЗК]: ≤ 8 μг/мл), чем у взрослых (дети: 95,0%; взрослые: 74,9%; P = 0,001). У детей только 1,2% изолятов были дозозависимы к флюконазолу (МЗК: 16-32 μг/мл), у новорождённых - 16,7% (P < 0,02), у взрослых 15,8% (P < 0,001). Количество флюконазол-резистентных (МЗК: ≥ 64 μг/мл) изолятов было близким во всех группах. Противогрибковая терапия применялась у 81,5% новорождённых, 85,2% детей и 86,3% взрослых. Амфотерицин B назначался 86,4% новорождённым, 61,3% детей и 33,8% взрослых (новорождённые против детей: P < 0,04; новорождённые против взрослых и дети против взрослых: P < 0,001). Флюконазол назначался 63,6% новорождённых, 68,9% детей и 85,7% взрослых (новорождённые против взрослых: P = 0,01; дети против взрослых: P < 0,001). Voriconazole, posaconazole, caspofungin или micafungin чаще назначались взрослым (113 случая), чем новорождённым или детям (2 случая; P < 0,001).
22% новорождённых, 10,1% детей и 30,2% взрослых умерли в течение 30 дней после выявления КЕ (дети против взрослых, P < 0,001). В многомерном анализе вентиляция в 1-й день и поступление в РО были независимыми факторами риска для смерти в течение 30 дней у детей, не было выявлено независимых факторов риска у новорождённых.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что имеются существенные различия в КЕ у новорождённых, детей и взрослых.
По мнению авторов, КЕ чаще имеет место у новорождённых по сравнению с взрослыми и реже у детей. В Австралии КЕ остается в значительной степени осложнением у недоношенных новорождённых и детей с онкологическими заболеваниями, а летальность детей с КЕ значительно ниже, чем взрослых. Преобладание C. albicans и C. parapsilosis и их низкая антибактериальная резистентность свидетельствуют о том, что флюконазол и амфотерицин B, вероятно, будут и дальше успешно применяться для лечения КЕ.
Ограничением настоящего исследования было относительно небольшое количество новорождённых с КЕ для оценки 30-дневной летальности, добровольный характер сообщения клинических данных и то, что полученные результаты не применимы к популяциям вне Австралии.
Авторы считают, что необходимы дополнительные эпидемиологические исследования у новорождённых и детей для определения факторов риска и предикторов летальности при КЕ, а также поиска новых эффективных агентов для лечения агрессивного кандидоза.
Источник.
Christopher C. Blyth et al. Not just little adults: candidemia epidemiology, molecular characterization, and antifungal susceptibility in neonatal and pediatric patients. Pediatrics. May 2009; 123(5): 1360-1368.Medline абстракт
|
|
|
|
|
|
|
