|
|
|
|
Вопрос об оптимальной терапии больных стабильной коронарной болезнью сердца при сопутствующем сахарном диабете остался без ответа. Данные испытания BARI 2D. |
|
|
15.07.09
|
При стабильной коронарной болезни сердца (КБС) коронарные реваскуляризации уменьшают проявления стенокардии и ишемии миокарда, однако у больных низкого и умеренного риска, по-видимому, не влияют на долгосрочный прогноз*. Тем не менее, оптимальный терапевтический подход у больных стабильной КБС с сопутствующим сахарным диабетом (СД) 2 типа не определен. В исследовании BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) изучалась эффективность двух стратегий в лечении КБС и двух стратегий в лечении СД. С одной стороны, исследователи предположили, что относительно быстрая реваскуляризация миокарда с помощью коронарного шунтирования (КШ) или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) будет снижать смертность и частоту основных сердечно-сосудистых событий в сравнении с консервативной терапией. С другой стороны, долгосрочный прогноз больных может быть лучше при сахароснижающей терапии с помощью препаратов, повышающих чувствительность периферических тканей к инсулину (т.н. сенситизаторов инсулина), чем при терапии, основанной на усилении секреции инсулина (т.н. стимуляторов секреции инсулина).
Методы и ход исследования.
Рандомизированное исследование BARI 2D было проведено в 49 центрах США, Канады, Бразилии, Мексики, Чехии и Австрии. Участники включались с 1 января 2001 г. по 31 марта 2005 г. Наблюдение завершено 1 декабря 2008 г.
Критерии включения: установленные диагнозы СД 2 типа и КБС. Диагноз КБС подтверждался при коронарографии как стеноз основной эпикардиальной коронарной артерии не менее 50% при положительном нагрузочном тесте или не менее 70% при классической клинике стенокардии. Коронарная анатомия всех пациентов подходила для проведения реваскуляризации миокарда.
Критерии исключения: необходимость в экстренной реваскуляризации миокарда; стеноз ствола левой коронарной артерии; уровень креатинина >177 мкмоль/л; уровень гликогемоглобина >13,0%; сердечная недостаточность III–IV ФК по NYHA; дисфункция печени; операции реваскуляризации миокарда в течение предшествующих 12 месяцев.
На основании решения лечащих врачей первоначально участники были разделены на две ветви (страты) исследования: ЧКВ или КШ. В каждой ветви пациенты рандомизировались в группы реваскуляризации миокарда или консервативной терапии. Затем в каждой группе больные рандомизировались на сахароснижающую терапию с помощью сенситизаторов или стимуляторов инсулина.
В группе реваскуляризации операция выполнялась в первые 4 недели после рандомизации, в группе консервативной терапии – по медицинским показаниям (прогрессирование стенокардии, развитие острого коронарного синдрома или тяжелой ишемии миокарда). Больные, рандомизированные на сенситизаторы или стимуляторы инсулина, также могли получать стимуляторы или сенситизаторы инсулина соответственно в случае невозможности снижения гликогемоглобина ниже 8,0%.
Контроль факторов риска был самым современным. Целевыми уровнями считались: для гликогемоглобина – 7,0%, для липопротеидов низкой плотности – 2,6 ммоль/л, для артериального давления – 130/80 мм рт. ст. Все участники получали консультации для облегчения отказа от курения, для снижения массы тела и для выполнения регулярных физических нагрузок.
Первичной конечной точкой исследования была смертность от любой причины. Основной вторичной конечной точкой – комбинация смертности, инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта.
Период наблюдения составил 5,3 года.
Результаты.
Рандомизация выполнена у 2368 больных. Исходные характеристики пациентов в группах были сопоставимы. Симптомы ишемии миокарда присутствовали у 82,1% участников. Средняя длительность СД составила 10,4 года. 2194 пациента полностью завершили исследование.
В течение 6 месяцев ЧКВ или КШ были выполнены у 95,4% пациентов группы реваскуляризации миокарда против 13,0% в группе консервативной терапии. За 5 лет частота коронарных вмешательств в группе консервативного лечения достигло 42,1%.
Через 3 года почти 90% больных в группах сахароснижающей терапии продолжали получать лечение, намеченное в исследовании. Однако в группах сенситизаторов и стимуляторов инсулина соответственно 43,4% и 11,8% пациентов получали препараты альтернативных классов. Из сенситизаторов наиболее часто применялись метформин (74,6%) и тиазолидиндионы (62,1%), в группе из стимуляторов бета-клеток – производные сульфонилмочевины (52,0%) и инсулин (60,7%). При этом средний уровень гликогемоглобина оказался ниже при терапии сенситизаторами инсулина (7,0% против 7,5% в группе стимуляторов; р<0,001), также как и доля пациентов, достигших целевого уровня гликогемоглобина (55,5% против 40,0% соответственно; р=0,003).
Через 3 года исследования целевые уровни липопротеидов низкой плотности получены у 82,6%, артериального давления – у 71,1% участников.
За 5 лет наблюдения частота первичной конечной точки между группами исследования не различалась. В группе реваскуляризации миокарда выживаемость составила 88,3% против 87,8% в группе консервативной терапии (р=0,97); в группе сенситизаторов инсулина – 88,2% против 87,9% в группе стимуляторов инсулина (р=0,89). Доли пациентов без основных сердечно-сосудистых событий (вторичной конечной точки) в группах также были сопоставимыми: 77,2% в группе реваскуляризации миокарда против 75,9% в группе консервативной терапии (р=0,70), 77,7% в группе сенситизаторов инсулина против 75,4% в группе стимуляторов инсулина (р=0,13).
При анализе подгрупп только в страте КШ пациенты, рандомизированные на реваскуляризацию миокарда, статистически значимо реже переносили основные сердечно-сосудистые события, чем больные, рандомизированные на консервативную терапию: 22,4% против 30,5% соответственно (р=0,01; в сравнении со стратой ЧКВ р=0,002). Наименьшая частота вторичной конечной точки отмечена у пациентов, получивших КШ и терапию сенситизаторами инсулина: 18,7% против 32,0% в группе консервативной терапии (р=0,002).
Нежелательные явления отмечались нечасто и в основном между группами не различались. Тем не менее, тяжелые гипогликемические состояния реже возникали в группе сенситизаторов инсулина: 5,9% против 9,2% в группе стимуляторов секреции инсулина (р=0,003). У лиц без анамнеза сердечной недостаточности частота вновь выявленной застойной сердечной недостаточности между группами сахароснижающей терапии не различалась: 19,4% в группе сенситизаторов против 16,6% в группе стимуляторов инсулина (р=0,09).
Выводы.
У больных стабильной КБС и СД 2 типа, получающих современную консервативную терапию, относительно быстро выполненная реваскуляризация миокарда не приводит к долгосрочному снижению общей смертности и частоты основных сердечно-сосудистых событий. Сахароснижающая терапия, основанная на сенситизаторах инсулина, также не продемонстрировала преимуществ над терапией с помощью стимуляторов секреции инсулина. Только в группе участников, отобранных для выполнения КШ (но не ЧКВ), реваскуляризация миокарда, особенно при сопутствующей терапии сенситизаторами инсулина, отмечено снижение основных сердечно-сосудистых событий в сравнении с консервативной терапией.
Источник.
BARI 2D Study Group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. Jun 11, 2009;360(24):2503-15. Статья-источник Medline абстракт
*См. также: У больных стабильной коронарной болезнью сердца плановая коронарная интервенция не приносит дополнительной пользы в сравнении с оптимальной консервативной терапией. Данные испытания COURAGE. Чрескожные вмешательства или консервативная терапия при стабильной коронарной болезни сердца? Коронарная реваскуляризация в дополнение к оптимальной консервативной терапии приводит к большему снижению ишемии миокарда у больных стабильной коронарной болезнью сердца. |
|
Главная страница  Кардиология Вопрос об оптимальной терапии больных стабильной коронарной болезнью сердца при сопутствующем сахарном диабете остался без ответа. Данные испытания BARI 2D.
|
|
|
|
|
