Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Вопрос об оптимальной терапии больных стабильной коронарной болезнью сердца при сопутствующем сахарном диабете остался без ответа. Данные испытания BARI 2D. Печатать
15.07.09
При стабильной коронарной болезни сердца (КБС) коронарные реваскуляризации уменьшают проявления стенокардии и ишемии миокарда, однако у больных низкого и умеренного риска, по-видимому, не влияют на долгосрочный прогноз*. Тем не менее, оптимальный терапевтический подход у больных стабильной КБС с сопутствующим сахарным диабетом (СД) 2 типа не определен. В исследовании  BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) изучалась эффективность двух стратегий в лечении КБС и двух стратегий в лечении СД. С одной стороны, исследователи предположили, что относительно быстрая реваскуляризация миокарда с помощью коронарного шунтирования (КШ) или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) будет снижать смертность и частоту основных сердечно-сосудистых событий в сравнении с консервативной терапией. С другой стороны, долгосрочный прогноз больных может быть лучше при сахароснижающей терапии с помощью препаратов, повышающих чувствительность периферических тканей к инсулину (т.н. сенситизаторов инсулина), чем при терапии, основанной на усилении секреции инсулина (т.н. стимуляторов секреции инсулина).
Методы и ход исследования.
Рандомизированное исследование BARI 2D было проведено в 49 центрах США, Канады, Бразилии, Мексики, Чехии и Австрии. Участники включались с 1 января 2001 г. по 31 марта 2005 г. Наблюдение завершено 1 декабря 2008 г.
Критерии включения: установленные диагнозы СД 2 типа и КБС. Диагноз КБС подтверждался при коронарографии как стеноз основной эпикардиальной коронарной артерии не менее 50% при положительном нагрузочном тесте или не менее 70% при классической клинике стенокардии. Коронарная анатомия всех пациентов подходила для проведения реваскуляризации миокарда.
Критерии исключения: необходимость в экстренной реваскуляризации миокарда; стеноз ствола левой коронарной артерии; уровень креатинина >177 мкмоль/л; уровень гликогемоглобина >13,0%; сердечная недостаточность III–IV ФК по NYHA; дисфункция печени; операции реваскуляризации миокарда в течение предшествующих 12 месяцев.
На основании решения лечащих врачей первоначально участники были разделены на две ветви (страты) исследования: ЧКВ или КШ. В каждой ветви пациенты рандомизировались в группы реваскуляризации миокарда или консервативной терапии. Затем в каждой группе больные рандомизировались на сахароснижающую терапию с помощью сенситизаторов или стимуляторов инсулина.
В группе реваскуляризации операция выполнялась в первые 4 недели после рандомизации, в группе консервативной терапии – по медицинским показаниям (прогрессирование стенокардии, развитие острого коронарного синдрома или тяжелой ишемии миокарда). Больные, рандомизированные на сенситизаторы или стимуляторы инсулина, также могли получать стимуляторы или сенситизаторы инсулина соответственно в случае невозможности снижения гликогемоглобина ниже 8,0%.
Контроль факторов риска был самым современным. Целевыми уровнями считались: для гликогемоглобина – 7,0%, для липопротеидов низкой плотности – 2,6 ммоль/л, для артериального давления – 130/80 мм рт. ст. Все участники получали консультации для облегчения отказа от курения, для снижения массы тела и для выполнения регулярных физических нагрузок.
Первичной конечной точкой исследования была смертность от любой причины. Основной вторичной конечной точкой – комбинация смертности, инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта.
Период наблюдения составил 5,3 года.
Результаты.
Рандомизация выполнена у 2368 больных. Исходные характеристики пациентов в группах были сопоставимы. Симптомы ишемии миокарда присутствовали у 82,1% участников. Средняя длительность СД составила 10,4 года. 2194 пациента полностью завершили исследование.
В течение 6 месяцев ЧКВ или КШ были выполнены у 95,4% пациентов группы реваскуляризации миокарда против 13,0% в группе консервативной терапии. За 5 лет частота коронарных вмешательств в группе консервативного лечения достигло 42,1%.
Через 3 года почти 90% больных в группах сахароснижающей терапии продолжали получать лечение, намеченное в исследовании. Однако в группах сенситизаторов и стимуляторов инсулина соответственно 43,4% и 11,8% пациентов получали препараты альтернативных классов. Из сенситизаторов наиболее часто применялись метформин (74,6%) и тиазолидиндионы (62,1%), в группе из стимуляторов бета-клеток – производные сульфонилмочевины (52,0%) и инсулин (60,7%). При этом средний уровень гликогемоглобина оказался ниже при терапии сенситизаторами инсулина (7,0% против 7,5% в группе стимуляторов; р<0,001), также как и доля пациентов, достигших целевого уровня гликогемоглобина (55,5% против 40,0% соответственно; р=0,003).
Через 3 года исследования целевые уровни липопротеидов низкой плотности получены у 82,6%, артериального давления – у 71,1% участников.
За 5 лет наблюдения частота первичной конечной точки между группами исследования не различалась. В группе реваскуляризации миокарда выживаемость составила 88,3% против 87,8% в группе консервативной терапии (р=0,97); в группе сенситизаторов инсулина – 88,2% против 87,9% в группе стимуляторов инсулина (р=0,89). Доли пациентов без основных сердечно-сосудистых событий (вторичной конечной точки) в группах также были сопоставимыми: 77,2% в группе реваскуляризации миокарда против 75,9% в группе консервативной терапии (р=0,70), 77,7% в группе сенситизаторов инсулина против 75,4% в группе стимуляторов инсулина (р=0,13).
При анализе подгрупп только в страте КШ пациенты, рандомизированные на реваскуляризацию миокарда, статистически значимо реже переносили основные сердечно-сосудистые события, чем больные, рандомизированные на консервативную терапию: 22,4% против 30,5% соответственно (р=0,01; в сравнении со стратой ЧКВ р=0,002). Наименьшая частота вторичной конечной точки отмечена у пациентов, получивших КШ и терапию сенситизаторами инсулина: 18,7% против 32,0% в группе консервативной терапии (р=0,002).
Нежелательные явления отмечались нечасто и в основном между группами не различались. Тем не менее, тяжелые гипогликемические состояния реже возникали в группе сенситизаторов инсулина: 5,9% против 9,2% в группе стимуляторов секреции инсулина (р=0,003). У лиц без анамнеза сердечной недостаточности частота вновь выявленной застойной сердечной недостаточности между группами сахароснижающей терапии не различалась: 19,4% в группе сенситизаторов против 16,6% в группе стимуляторов инсулина (р=0,09).     
Выводы.
У больных стабильной КБС и СД 2 типа, получающих современную консервативную терапию, относительно быстро выполненная реваскуляризация миокарда не приводит к долгосрочному снижению общей смертности и частоты основных сердечно-сосудистых событий. Сахароснижающая терапия, основанная на сенситизаторах инсулина, также не продемонстрировала преимуществ над терапией с помощью стимуляторов секреции инсулина. Только в группе участников, отобранных для выполнения КШ (но не ЧКВ), реваскуляризация миокарда, особенно при сопутствующей терапии сенситизаторами инсулина, отмечено снижение основных сердечно-сосудистых событий в сравнении с консервативной терапией.
Источник.
BARI 2D Study Group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. Jun 11, 2009;360(24):2503-15.

Статья-источник

Medline абстракт

 

*См. также:

У больных стабильной коронарной болезнью сердца плановая коронарная интервенция не приносит дополнительной пользы в сравнении с оптимальной консервативной терапией. Данные испытания COURAGE.

Чрескожные вмешательства или консервативная терапия при стабильной коронарной болезни сердца?

Коронарная реваскуляризация в дополнение к оптимальной консервативной терапии приводит к большему снижению ишемии миокарда у больных стабильной коронарной болезнью сердца.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Вопрос об оптимальной терапии больных стабильной коронарной болезнью сердца при сопутствующем сахарном диабете остался без ответа. Данные испытания BARI 2D.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав