Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

При сердечной недостаточности польза бета-блокаторов связана со снижением частоты сердечных сокращений, но не с дозой препарата. Данные мета-анализа рандомизированных исследований. Печатать
29.07.09
Современные руководства по ведению пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) рекомендуют титрование бета-адреноблокатора (БАБ) до целевых дозировок, предусмотренных дизайном рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ). Тем не менее, в реальной клинической практике далеко не у всех больных удается достичь таких доз препаратов. Для ответа на вопрос, связана ли эффективность БАБ при ХСН с их отрицательным хронотропным действием или с дозой препарата, канадские ученые выполнили мета-анализ РКИ.  
Методы и ход исследования.
Поиск публикаций, вышедших до 2009 г., выполнен в базах MEDLINE, EMBASE, CINAHL, SIGLE, Web of Science и Кокрановского регистра контролируемых испытаний. Отбирались РКИ, проведенные у больных с ХСН и доложившие эффективность БАБ в отношении общей смертности. Исключались исследования с продолжительностью наблюдения менее 1 месяца или включившие менее 50 пациентов.
Для каждого РКИ авторы мета-анализа рассчитали величину снижения частоты сердечных сокращений в конце периода титрования дозы БАБ в сравнении с исходным уровнем и группой плацебо/контроля.
Связь дозы БАБ и ЧСС с общей смертностью оценивался с помощью мета-регрессионного анализа, в котором снижение ЧСС выступало в виде дискретной (по третям) или непрерывной переменной.   
Результаты.
Обнаружено 23 РКИ, всего включивших 19 209 участников. Во всех исследованиях, кроме двух, пациенты имели систолическую ХСН со средней фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) от 17% до 36% (медиана – 24%). Сохранная систолическая функция ЛЖ отмечалась только у 4% участников РКИ. 2 РКИ включали только больных с ХСН неишемической этиологии, 2 РКИ – только с ишемической болезнью сердца (ИБС), в остальных РКИ доля ИБС составляла от 27% до 90% (медиана – 59%). Большинство пациентов (медиана – 54%) имели симптомы ХСН III–IV класса по NYHA. Частота фибрилляции предсердий в исследованиях, доложивших сопутствующую патологию, составляла от 12% до 35%; частота сахарного диабета – от 12% до 36%. Во всех, кроме двух РКИ, пациенты контрольной группы получали плацебо. Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента было высоким и в среднем составило 93%. Большинство РКИ продолжались недолго, только в шести исследованиях наблюдение длилось более 12 месяцев.
В четырех крупных РКИ были получены данные о снижении общей смертности в группе пациентов, получавших БАБ (карведилол, бисопролол и метопролол замедленного высвобождения). Объединенное для всех РКИ отношение риска (ОР) смертности для БАБ в сравнении с плацебо составило 0,76 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,68–0,84). Однако между исследованиями отмечена умеренная гетерогенность данных (I2=30%; р=0,09). Анализ испытаний различных БАБ выявил разную степень полезного эффекта. В частности, применение буциндолола сопровождалось на 36% меньшей выживаемостью, чем использование карведилола (р=0,009) (ОР для буциндолола в сравнении с плацебо – 0,91; 95% ДИ 0,82–1,02 против соответствующего ОР для карведилола – 0,66; 95% ДИ 0,51–0,87). Другие БАБ достоверно не отличались от эффективности карведилола (метопролол – р=0,85; бисопролол – р=0,68; атенолол – р=0,83, но число пациентов было небольшим – 100 человек; небиволол – р=0,056).
Анализ РКИ по выраженности снижения ЧСС показал только минимальную гетерогенность между исследованиями. Наибольшая эффективность БАБ отмечена у пациентов, достигших редукции ЧСС в верхней трети (медиана – 15 ударов в минуту): ОР – 0,64 (95% ДИ 0,48–0,86), в сравнении с больными, показавшими меньшую редукцию ЧСС (медиана – 8 ударов в минуту): ОР – 0,91 (95% ДИ 0,83–0,99). Мета-регрессионный анализ подтвердил связь большего снижения ЧСС с лучшей выживаемостью при учете редукции ЧСС как дискретной и непрерывной переменной (р=0,01 и р=0,006 соответственно). В частности, снижение ЧСС на каждые 5 ударов в минуту сопровождалось снижением смертности на 18% (95% ДИ 6–29%).
Поправка на пол, возраст, ишемическую этиологию ХСН, исходную ФВ ЛЖ, применение дигоксина, фибрилляцию предсердий и дозу БАБ не изменило статистической значимости редукции ЧСС (р ≤ 0,025). Однофакторный мета-регрессионный анализ не выявил значительного влияния на эффективность БАБ пола (р=0,38), возраста (р=0,69), ИБС (р=0,88), ФВ ЛЖ (р=0,54), класса по NYHA (р=0,84), фибрилляции предсердий (р=0,95), дигоксина (р=0,64), исходной ЧСС (р=0,47), систолического артериального давления (р=0,99) и его изменения (р=0,78). Исследователи не отметили статистически значимой связи между достигнутой дозой БАБ и степенью снижения смертности (р=0,69). Так, ОР смертности в 15 РКИ, участники которых получили высокие дозы БАБ (≥50% от целевой дозы), составило 0,74 (95% ДИ 0,64–0,86). В 7 РКИ с достижением меньших доз БАБ соответствующее ОР было 0,78 (95% ДИ 0,63–0,96).               
Выводы.
Мета-анализ РКИ, изучавших терапию БАБ у пациентов систолической ХСН, продемонстрировал, что выраженность эффективности БАБ статистически значимо связана со степенью снижения ЧСС, но не с дозой использованного препарата. Поскольку РКИ не планировали достижения целевой ЧСС у своих участников, авторы мета-анализа не смогли найти ту оптимальную ЧСС или степень ее снижения, при которой наблюдается наибольшая эффективность БАБ.
По мнению ученых, два важных вопроса остаются без ответа: 1) будет ли дополнительная польза при титровании дозы БАБ до рекомендованной в РКИ, если существенное снижение ЧСС уже достигнуто при использовании низкой дозы препарата? 2) приведет ли к дополнительному эффекту увеличение дозы БАБ выше рекомендованной, если снижение ЧСС на ней минимальное? Авторы надеются, что ответы на поставленные вопросы могут дать исследователи, проводившие РКИ с БАБ, если выполнят объединенный анализ индивидуальных данных участников.     
Источник.
McAlister F.A, Wiebe N., Ezekowitz J.A. et al. Meta-analysis: beta-blocker dose, heart rate reduction, and death in patients with heart failure. Ann Intern Med. Jun 2, 2009;150(11):784-94.

Статья-источник

Medline абстракт

Главная страница arrow Кардиология arrow При сердечной недостаточности польза бета-блокаторов связана со снижением частоты сердечных сокращений, но не с дозой препарата. Данные мета-анализа рандомизированных исследований.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав