Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
Еще одно доказательство целесообразности одновременного лечения оппортунистической инфекции и ВИЧ. Печатать
29.07.09
Несмотря на успехи антиретровирусной терапии (АРТ), у значительной части больных ВИЧ инфекция впервые диагностируется на стадии СПИДа, то есть в момент развития оппортунистической инфекции (ОИ). При лечении таких больных возникает вопрос, на который до настоящего времени не получено однозначного ответа: целесообразна ли инициация АРТ на фоне ОИ или назначение АРТ должно быть отсрочено. Сторонники немедленного начала АРТ указывают на возможность добиться с ее помощью усиления патоген-специфического иммунного ответа и улучшения иммунного статуса в целом. Отсроченная же АРТ, прежде всего, преследует цели профилактики синдрома иммунной реконституции.  Современные международные рекомендации не дают однозначного ответа в отношении временных рамок инициации АРТ при ОИ. Американские ученые провели очередное исследование данной проблемы.
Методы и ход исследования.
В открытое рандомизированное исследование ACTG A5164 включались нелеченные антиретровирусными препаратами ВИЧ инфицированные больные, у которых в течение последних двух недель была диагностирована ОИ. Их рандомизировали либо на раннюю, либо на отсроченную АРТ. Ранней АРТ считалась терапия, начатая в течение первых 14 дней от момента начала лечения по поводу ОИ. Отсроченной считалась АРТ, которую начинали после полного завершения курса лечения ОИ. Рандомизация была стратифицирована по ОИ и уровню CD4 клеток. Основными конечными точками были смертность и прогрессирование СПИДа, а также отсутствие прогрессирования ВИЧ инфекции в сочетании с полной вирусной супрессией (вирусная нагрузка [ВН] < 50 копий/мл), и отсутствие прогрессирования без вирусной супрессии (ВН ≥ 50 копий/мл).
В качестве АРТ в исследовании назначалось следующее сочетание препаратов: lopinavir/ritonavir, emtricitabine, tenofovir и stavudin. Однако разрешалось использование и других современных режимов АРТ. Больных наблюдали в течение 48 недель.
Результаты.
В исследование было включено 282 больных, по 141 в каждую группу. В окончательный анализ были включены по 123 больных каждой когорты, завершивших все этапы исследования. Основной ОИ была пневмоцистная пневмония (ПП) – 63% случаев; за которой следовали криптококковый менингит (12%) и серьезные бактериальные инфекции (12%). У 33% больных отмечались сочетанные ОИ. У 5% больных был токсоплазмоз и у 2% – инфекция, вызванная Mycobacterium Avium. 85% когорты составили мужчины, у 70% больных исходный уровень CD4 клеток был < 50 кл/мкл, а 92% никогда не получали каких либо антиретровирусных препаратов.
АРТ начали все больные в группе ранней терапии (в среднем через 12 дней от начала лечения ОИ) и 129 больных группы отсроченной АРТ (в среднем через 45 дней от начала лечения ОИ). Между группами не было зафиксировано значительных различий по режимам АРТ и приверженности к терапии.
К 48 неделе наблюдения у значительно бóльшей части больных группы отсроченной терапии имели место смертельные исходы или прогрессирование СПИДа: 24,1% (n=34) против 14,2% (n=20); относительный риск (ОР) – 0,51 для группы ранней АРТ (95% ДИ 0,27–0,94; р=0,035). Более того, в группе отсроченной терапии промежуток времени до смерти/прогрессирования СПИДа был короче (р=0,02; отношение шансов – 0,53). Описанная разница между группами сохранялась и в том случае, если в анализ включали СПИД-индикаторные заболевания, развившиеся в первые 30 дней после рандомизации.
Средняя ВН и уровень CD4 на 48 неделе наблюдения статистически значимо между группами не различались, однако иммуннологическое восстановление значительно быстрее шло в группе ранней АРТ. Средний уровень CD4 клеток > 100 кл/мкл был достигнут через 4,3 недели против 12 недель  в группах ранней и отсроченной терапии соответственно.
Синдром иммунной реконституции был заподозрен у 24 и подтвержден у 20 больных – у 8 в группе ранней АРТ и у 12  в группе отсроченной АРТ. Синдром развивался в средней через 33 дня после начала АРТ (межквартильный интервал 26–72 дня). Не было отмечено разницы в частоте развития синдрома иммунной реконституции между больными, получавшими и не получавшими кортикостероиды в ходе лечения ОИ.
Выводы.
Авторы исследования считают, что их результаты позволяют рекомендовать раннее  назначение АРТ в ходе ведения ВИЧ инфицированных больных с ОИ в случаях, когда для этого нет других серьезных противопоказаний. Они считают, что потенциальная польза от АРТ в данном случае перевешивает риски, связанные с ее ранним назначением.
Источник.
Andrew R. Zolopa et al. Early Antiretroviral Therapy Reduces AIDS Progression/Death in Individuals with Acute Opportunistic Infections: A Multicenter Randomized Strategy Trial. PLoS One 2009 May 18; 4:e5575. Medline абстракт

Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав