|
|
|
|
Конфликты в связи прекращением реанимационных мероприятий у новорождённых могут быть практически всегда разрешены. |
|
|
05.08.09
|
Конфликты между родственниками и медперсоналом по поводу принятия решения о прекращении реанимационных мероприятий (ПРМ) не часты, но имеют место. Исследования относительно конфликтов по поводу ПРМ в отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых (NICU) ограничены.
Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы определить частоту и фон конфликтов по поводу ПРМ в NICUs.
Методы и ход исследования.
С октября 2005 г. по сентябрь 2006 г. в 10 NICUs Голландии было проведено ретроспективное исследование медицинских файлов 359 новорождённых, которые умерли в течение 1-летнего периода, и идентифицировано 150 случаев смерти, которым предшествовали решения о ПРМ на основе неблагоприятного прогноза у ребёнка. У 147 неонатологов, лечивших этих 150 умерших новорождённых, было взято интервью, чтобы выяснить детали процесса принятия решения.
Врачи респонденты описывали процесс принятия решения о ПРМ (кем и как было инициировано решение), особое внимание уделялось конфликтам при принятии решений о ПРМ, их источникам, и как они были решены. Неонатологи отмечали степень их удовлетворения процессом и степень, в которой родители влияли на принятие решения о ПРМ по Шкале Likert с 5 баллами (1 – «настоятельно не соглашались», 5 – «настоятельно соглашались»). Каждому врачу задавался вопрос о возможных факторах риска для различия мнений у родителей и медицинского персонала при принятии решения о ПРМ.
Результаты.
Все 150 новорождённых с неблагоприятным прогнозом были в стабильном состоянии, из них у 38% причиной смерти была асфиксия, у 17% - врождённые аномалии и у 17% -сепсис или некротический энтероколит. Распределение болезней, приведших к смерти, было сходным во всех 10 NICUs. Во всех случаях родители были вовлечены в процесс принятия решения о ПРМ. В 117 случаях (78%) ПРМ инициировали врачи, - родителям предоставляли решение бригады врачей и просили дать согласие. В 30 случаях, одинаково распределённых среди 10 NICUs, бригады врачей имели ходатайство родителей о ПРМ без явных рекомендаций. В 3 случаях родители первыми приняли решение о ПРМ.
Самое частое решение было о прекращении терапии, поддерживающей жизнь (88%). Отказ от лечения имел место в 12% случаев. Интервью дали 80 из 147 врачей. Число пациентов изучения у 1 врача варьировало от 1 до 4 (в среднем: 1,8). В 6 из 147 случаев (4%) решение об отказе от лечения было отложено из-за конфликтов в медицинской команде. В 5 из этих 6 случаев источником конфликта был неврологический прогноз у ребёнка, который был неблагоприятным, но не достаточно, по мнению всех членов команды, чтобы гарантировать решение о ПРМ. В 2 случаях дополнительные консилиумы помогли достигнуть согласия. В 4 случаях необратимое клиническое ухудшение вскоре после отсрочки решения о ПРМ привело к согласию членов команды о ПРМ. Конфликты в команде были решены в течение 34 часов (медиана: 24; диапазон: 8 - 96 часов).
В 18 случаях (12%) решение о ПРМ было отложено из-за конфликта между бригадой врачей и родителями. В 14 из этих случаев врачи предложили отказаться от лечения, главным образом, из-за неблагоприятного неврологического прогноза, но родители требовали продолжения лечения. В 7 из этих 14 случаев согласие было достигнуто после дополнительных встреч и консультаций специалистов из других NICUs. Встречи назначались, чтобы преодолеть языковые проблемы, разрешить недопонимание со стороны родителей или помочь родителям принять решение с помощью других членов семьи. Мнения специалистов из других NICUs были получены между 2 и 5 днями после запроса, и во всех случаях они соглашались с первыми мнениями медицинских команд. В 5 из этих 14 случаев родители отказались от отмены искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по религиозным соображениям. Были привлечены религиозные лидеры и члены семей, чтобы помочь родителям правильно интерпретировать религиозные каноны. Врачи учитывали мнение родителей, не отменяли ИВЛ, но прекращали дополнительную интенсивную терапию. Преимущества принятия решения о ПРМ в согласии с родителями перевешивали потенциал дополнительного страдания младенцев. Все 5 младенцев умерли во время ИВЛ. В 2 из 14 случаях клиническое ухудшение новорождённых после решений о ПРМ изменило мнение родителей.
В 4 из 18 случаев родители требовали отмены лечения, тогда как бригада врачей рекомендовала его продолжить. В 2 из этих случаев назначалось дополнительное обследование (ультразвук, электроэнцефалография, магнитно-резонансная томография), чтобы увеличить точность прогноза. Результаты приводили к согласию об отказе от лечения. В 2 других случаях согласие было достигнуто в течение 12 часов после ухудшения клинической ситуации у младенцев.
Во всех 18 случаях неонатологи подчеркивали, что при решении конфликтов отдавался приоритет членам бригад врачей. Конфликты между врачами и родителями были решены в пределах 69 часов (медиана: 24; диапазон: 4 - 336 часов).
Данные, сообщённые в интервью, о частоте, источнике и разрешении конфликтов не отличались от найденных в медицинских файлах. Средняя оценка удовлетворения врачей процессом принятия решения была 4,8 по Шкале Likert. В 16 из 147 случаев врачи сообщили о том, что родители имели существенное влияние на окончательное решение о ПРМ (оценка 5 по Шкале Likert). Среди этих 16 случаев было 5 новорождённых, которые умерли на ИВЛ после принятия решения о ПРМ. В оставшихся 11 случаях родители влияли на выбор времени принятия решения о ПРМ. ПМР было отложено в 5 случаях, чтобы дать родителям и членам семьи возможность попрощаться с безнадёжным пациентом. В других 6 случаях родители требовали быстрого прекращения страданий ребёнка, при этом встреча с бригадой врачей происходила на несколько часов раньше, чем планировалось. Большинство врачей (63%) сочли религиозные убеждения о запрете отмены жизнеобеспечивающего лечения как важный фактор риска для конфликтов.
Выводы.
Авторы исследования констатировали, что конфликты при принятии решения о ПРМ в NICUs между членами реанимационной бригады имели место в 4% случаев, между врачами и родителями - в 12% случаев.
По мнению авторов, конфликты в связи с ПРМ могут быть практически всегда разрешены путём отсрочки решения, предоставления времени для дополнительных встреч и диагностических исследований, а также изучения мнения независимых специалистов.
Ограничениями настоящего исследования были его ретроспективный характер; то, что результаты базировались только на мнении врачей, а не других сотрудников NICUs или родителей пациентов; а также небольшой объём, ограничивавший как степень, до которой результаты могли быть обобщены, так и возможность связать характеристики новорождённого с потенциальными факторами риска конфликтов.
Авторы считают, что необходимо дополнительное проспективное, мультицентровое исследование конфликтов по поводу принятия решения о ПРМ в NICUs.
Источник.
A. A. Eduard Verhagen et al. Conflicts about end-of-life decisions in NICUs in the Netherlands. Pediatrics. June 2009; 124(1): e112-e119. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
