Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
Доказана эффективность амоксициллина/клавуланата калия в лечении острых бактериальных синуситов у детей. Печатать
05.08.09
Острый бактериальный синусит (ОБС) - наиболее частое осложнение вирусной инфекции верхних дыхательных путей (ВДП) у детей. «Золотым стандартом» диагностики ОБС является бактериологическое исследование аспирата придаточных пазух с высевом ≥10000 КОЕ/мл. Однако, катетеризация синуса с получением аспирата – это инвазивное, болезненное и трудоемкое исследование, выполняемое врачом-специалистом, которое в рутинной практике не применяется. Современные руководства для врачей рекомендуют ставить диагноз и выбирать тактику лечения на основании клинических данных, не прибегая к дополнительным методам для подтверждения ОБС, к которым относятся методы визуализации (рентгенограмма придаточных пазух носа) и лабораторная диагностика. Клинические рекомендации по лечению ОБС включают высокие дозы амоксициллина или амоксициллина/клавуланата калия (АКК), если существует риск инфекции антибиотикорезистентными микроорганизмами. Однако до настоящего времени проведено всего два исследования (1986 и 2001), соответствующих критериям доказательной медицины, в которых была изучена эффективность антибактериальной терапии при ОБС у детей.
В связи с этим американские ученые из Питтсбурга провели рандомизированное, двойное слепое, плацебо контролируемое исследование  с целью оценить эффективность АКК у детей с ОБС, диагностированным на основании клинических симптомов без рентгенологического подтверждения. Методы и ход исследования.
За период с января 2004 г по июнь 2006 г в исследование включили детей в возрасте 1-10 лет с одним из следующих трех клинических вариантов течения ОБС: персистирующие симптомы, острое ухудшение симптомов или тяжелое течение заболевания. Персистирующими симптомы считались в случае наличия назального отделяемого (любого характера) и/или дневного кашля (с возможным ухудшением ночью) в течение >10 дней без улучшения. Ухудшение симптомов определялось как наличие назального отделяемого или кашля с появлением лихорадки (температура ≥100,50F или ≥380С) после или на 6-й день заболевания, либо как существенное ухудшение этих симптомов после временного улучшения. Наконец, симптомы считались тяжелыми при температуре ≥1020F (≥38,90С) в сочетании с гнойным назальным отделяемым на протяжении 3-х последовательных дней. Ранее (1981) было показано, что у детей с персистирующими и тяжелыми симптомами ОБС в сочетании с патологическими изменениями на рентгенограмме в 75% случаев выявлялись бактериальные штаммы в аспирате из верхнечелюстной пазухи. Ухудшение же симптомов является классическим примером присоединения вторичной бактериальной инфекции при начальном вирусном поражении ВДП. Проводили подсчет клинического индекса (КИ) в баллах (1986) для определения степени тяжести ОБС, которая оценивалась как умеренная (КИ <8) или тяжелая (КИ≥8). Все пациенты были стратифицированы в соответствии с возрастом (<6 или ≥6 лет), тяжестью симптомов  и приемом АКК (АКК-группа) либо плацебо (П-группа). АКК назначали в дозе 90 мг/кг по амоксициллину и 6,4 мг/кг по клавуланату (максимальная доза 4 г дважды в день). Запрещалось назначение ацетаминофена или ибупрофена в качестве симптоматических средств.
Критерии исключения: 1) прием антибиотиков (АБ) в течение 15 дней до начала респираторной симптоматики; 2) наличие симптомов >30 дней; 3) наличие сопутствующей бактериальной инфекции (острый средний отит, пневмония, инфекция мочевого тракта); 4) аллергия к пенициллину; 5) осложнения ОБС, требующие госпитализации, внутривенного введения АБ, специализированной помощи; 6) иммунодефицит или анатомические аномалии ВДП.
Подсчет КИ проводили на 0, 1, 2, 3, 5, 7, 10, 20 и 30 дни исследования, с оценкой состояния на 14-й день, которое определялось как выздоровление, улучшение или неблагоприятный исход лечения. Главной конечной точкой исследования было количество детей, излеченных на 14-й день терапии. Вторичные конечные точки – количество неизлеченных пациентов и появление побочных эффектов терапии (сыпь, рвота, диарея, абдоминальная боль). 
Результаты.
Провели скрининг 2135 детей с респираторными жалобами. У 139 (6,5%) из них выявили ОБС. В окончательный анализ включили 56 пациентов, в том числе 28 – в АКК-группу и столько же (n=28) – в П-группу. Средний возраст участников составил 66±30 мес. Обе группы были сопоставимы по клиническим характеристикам: у 50 (89%) больных были персистирующие симптомы заболевания и лишь у 6 (11%) – неперсистирующие; 24 (43%) детей имели умеренную степень тяжести ОБС и 32 (57%) – тяжелую.
На 14 день наблюдения состояние 14 (50%) детей, получавших АКК, определили как выздоровление, 4 (14%) - как улучшение и еще 4 (14%) – как неблагоприятный исход лечения; 6 (21%) детей не закончили исследования. В П-группе к 14 дню 4 (14%) пациента были излечены, состояние 5 (18%) детей оценивалось как улучшение и 19 (68%) участников не достигли благоприятного исхода лечения. Суммарно выздоровление либо улучшение состояния наблюдалось у 18 (64%) детей АКК-группы против 9 (32%) пациентов П-группы (р=0,032). Таким образом, дети, получавшие АКК, выздоравливали чаще (50% против 14%; р=0,01), у них реже наблюдался неблагоприятный исход лечения (14% против 68%; р<0,001).
19 (83%) из 23 пациентов с неблагоприятным исходом получали плацебо. Большинство (17 из 19 [89,5%]) не ответили на терапию в течение 72 часов с момента начала лечения; 2 (11%) пациента – в течение 5 дней. Рецидив респираторных симптомов на 14-30 дни исследования возник у 4 из 18 (22%) детей с клиническим улучшением, у 3 пациентов с неблагоприятным исходом терапии и у 4 из 9 детей с улучшением состояния.
Негативные проявления (НП) терапии зафиксированы у 12 (44%) детей, лечившихся АКК и у 4 (14%) детей, получавших плацебо (р=0,014). Самым частым НП была диарея, которая в большинстве случаев проходила самостоятельно.
Выводы.
Данное исследование является всего лишь третьим за последние 22 года рандомизированным, плацебо контролируемым исследованием, оценившим эффективность АБ у детей с клинически диагностированным ОБС. Результаты работы подтвердили, что ОСБ является распространенным осложнением вирусной инфекции ВДП у детей, которое развивается примерно у 6-7 из 100 детей, болеющих острым респираторным заболеванием (ОРЗ).
Учитывая то, что осложненное синуситом течение ОРЗ существенно повышает заболеваемость, длительность лечения, а также снижает качество жизни ребенка и членов его семьи, клинический диагноз заболевания является показанием для назначения АБ. Исследование показало высокую эффективность АБ-терапии при ОСБ. Использование АКК гораздо чаще приводило к выздоровлению либо улучшению течения ОБС по сравнению с плацебо. Негативные проявления АБ-терапии (диарея) встречались часто (>40% детей), но в большинстве своем не вели к отказу от лечения и самостоятельно купировались. 
Таким образом, врач, руководствуясь строгими клиническими критериями заболевания, даже без рентгенографического подтверждения диагноза, может назначить лечение соответствующими антимикробными препаратами ребенку с ОБС.
Источник.
Ellen R. Wald, David Nash and Jens Eickhoff. Effectiveness of Amoxicillin/Clavulanate Potassium in the Treatment of Acute Bacterial Sinusitis in Children. Pediatrics 2009;124;9-15. Medline абстракт.

Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав