|
|
|
|
Доказана эффективность амоксициллина/клавуланата калия в лечении острых бактериальных синуситов у детей. |
|
|
05.08.09
|
Острый бактериальный синусит (ОБС) - наиболее частое осложнение вирусной инфекции верхних дыхательных путей (ВДП) у детей. «Золотым стандартом» диагностики ОБС является бактериологическое исследование аспирата придаточных пазух с высевом ≥10000 КОЕ/мл. Однако, катетеризация синуса с получением аспирата – это инвазивное, болезненное и трудоемкое исследование, выполняемое врачом-специалистом, которое в рутинной практике не применяется. Современные руководства для врачей рекомендуют ставить диагноз и выбирать тактику лечения на основании клинических данных, не прибегая к дополнительным методам для подтверждения ОБС, к которым относятся методы визуализации (рентгенограмма придаточных пазух носа) и лабораторная диагностика. Клинические рекомендации по лечению ОБС включают высокие дозы амоксициллина или амоксициллина/клавуланата калия (АКК), если существует риск инфекции антибиотикорезистентными микроорганизмами. Однако до настоящего времени проведено всего два исследования (1986 и 2001), соответствующих критериям доказательной медицины, в которых была изучена эффективность антибактериальной терапии при ОБС у детей.
В связи с этим американские ученые из Питтсбурга провели рандомизированное, двойное слепое, плацебо контролируемое исследование с целью оценить эффективность АКК у детей с ОБС, диагностированным на основании клинических симптомов без рентгенологического подтверждения. Методы и ход исследования.
За период с января 2004 г по июнь 2006 г в исследование включили детей в возрасте 1-10 лет с одним из следующих трех клинических вариантов течения ОБС: персистирующие симптомы, острое ухудшение симптомов или тяжелое течение заболевания. Персистирующими симптомы считались в случае наличия назального отделяемого (любого характера) и/или дневного кашля (с возможным ухудшением ночью) в течение >10 дней без улучшения. Ухудшение симптомов определялось как наличие назального отделяемого или кашля с появлением лихорадки (температура ≥100,50F или ≥380С) после или на 6-й день заболевания, либо как существенное ухудшение этих симптомов после временного улучшения. Наконец, симптомы считались тяжелыми при температуре ≥1020F (≥38,90С) в сочетании с гнойным назальным отделяемым на протяжении 3-х последовательных дней. Ранее (1981) было показано, что у детей с персистирующими и тяжелыми симптомами ОБС в сочетании с патологическими изменениями на рентгенограмме в 75% случаев выявлялись бактериальные штаммы в аспирате из верхнечелюстной пазухи. Ухудшение же симптомов является классическим примером присоединения вторичной бактериальной инфекции при начальном вирусном поражении ВДП. Проводили подсчет клинического индекса (КИ) в баллах (1986) для определения степени тяжести ОБС, которая оценивалась как умеренная (КИ <8) или тяжелая (КИ≥8). Все пациенты были стратифицированы в соответствии с возрастом (<6 или ≥6 лет), тяжестью симптомов и приемом АКК (АКК-группа) либо плацебо (П-группа). АКК назначали в дозе 90 мг/кг по амоксициллину и 6,4 мг/кг по клавуланату (максимальная доза 4 г дважды в день). Запрещалось назначение ацетаминофена или ибупрофена в качестве симптоматических средств.
Критерии исключения: 1) прием антибиотиков (АБ) в течение 15 дней до начала респираторной симптоматики; 2) наличие симптомов >30 дней; 3) наличие сопутствующей бактериальной инфекции (острый средний отит, пневмония, инфекция мочевого тракта); 4) аллергия к пенициллину; 5) осложнения ОБС, требующие госпитализации, внутривенного введения АБ, специализированной помощи; 6) иммунодефицит или анатомические аномалии ВДП.
Подсчет КИ проводили на 0, 1, 2, 3, 5, 7, 10, 20 и 30 дни исследования, с оценкой состояния на 14-й день, которое определялось как выздоровление, улучшение или неблагоприятный исход лечения. Главной конечной точкой исследования было количество детей, излеченных на 14-й день терапии. Вторичные конечные точки – количество неизлеченных пациентов и появление побочных эффектов терапии (сыпь, рвота, диарея, абдоминальная боль).
Результаты.
Провели скрининг 2135 детей с респираторными жалобами. У 139 (6,5%) из них выявили ОБС. В окончательный анализ включили 56 пациентов, в том числе 28 – в АКК-группу и столько же (n=28) – в П-группу. Средний возраст участников составил 66±30 мес. Обе группы были сопоставимы по клиническим характеристикам: у 50 (89%) больных были персистирующие симптомы заболевания и лишь у 6 (11%) – неперсистирующие; 24 (43%) детей имели умеренную степень тяжести ОБС и 32 (57%) – тяжелую.
На 14 день наблюдения состояние 14 (50%) детей, получавших АКК, определили как выздоровление, 4 (14%) - как улучшение и еще 4 (14%) – как неблагоприятный исход лечения; 6 (21%) детей не закончили исследования. В П-группе к 14 дню 4 (14%) пациента были излечены, состояние 5 (18%) детей оценивалось как улучшение и 19 (68%) участников не достигли благоприятного исхода лечения. Суммарно выздоровление либо улучшение состояния наблюдалось у 18 (64%) детей АКК-группы против 9 (32%) пациентов П-группы (р=0,032). Таким образом, дети, получавшие АКК, выздоравливали чаще (50% против 14%; р=0,01), у них реже наблюдался неблагоприятный исход лечения (14% против 68%; р<0,001).
19 (83%) из 23 пациентов с неблагоприятным исходом получали плацебо. Большинство (17 из 19 [89,5%]) не ответили на терапию в течение 72 часов с момента начала лечения; 2 (11%) пациента – в течение 5 дней. Рецидив респираторных симптомов на 14-30 дни исследования возник у 4 из 18 (22%) детей с клиническим улучшением, у 3 пациентов с неблагоприятным исходом терапии и у 4 из 9 детей с улучшением состояния.
Негативные проявления (НП) терапии зафиксированы у 12 (44%) детей, лечившихся АКК и у 4 (14%) детей, получавших плацебо (р=0,014). Самым частым НП была диарея, которая в большинстве случаев проходила самостоятельно.
Выводы.
Данное исследование является всего лишь третьим за последние 22 года рандомизированным, плацебо контролируемым исследованием, оценившим эффективность АБ у детей с клинически диагностированным ОБС. Результаты работы подтвердили, что ОСБ является распространенным осложнением вирусной инфекции ВДП у детей, которое развивается примерно у 6-7 из 100 детей, болеющих острым респираторным заболеванием (ОРЗ).
Учитывая то, что осложненное синуситом течение ОРЗ существенно повышает заболеваемость, длительность лечения, а также снижает качество жизни ребенка и членов его семьи, клинический диагноз заболевания является показанием для назначения АБ. Исследование показало высокую эффективность АБ-терапии при ОСБ. Использование АКК гораздо чаще приводило к выздоровлению либо улучшению течения ОБС по сравнению с плацебо. Негативные проявления АБ-терапии (диарея) встречались часто (>40% детей), но в большинстве своем не вели к отказу от лечения и самостоятельно купировались.
Таким образом, врач, руководствуясь строгими клиническими критериями заболевания, даже без рентгенографического подтверждения диагноза, может назначить лечение соответствующими антимикробными препаратами ребенку с ОБС.
Источник.
Ellen R. Wald, David Nash and Jens Eickhoff. Effectiveness of Amoxicillin/Clavulanate Potassium in the Treatment of Acute Bacterial Sinusitis in Children. Pediatrics 2009;124;9-15. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
