|
|
|
|
Криптококковый менингит и антиретровирусная терапия: какова вероятность развития синдрома иммунной реконституции? |
|
|
05.08.09
|
Криптококковый менингит (КМ) – распространенная оппортунистическая инфекция (ОИ) и причина смерти больных со СПИДом. Как при лечении любой ОИ перед лечащим врачом встает вопрос о том, возможно ли и необходимо ли назначение антиретровирусной терапии (АРТ) вскоре после постановки диагноза КМ. Основным опасением врачей является возможность развития синдрома иммунной реконституции (СИР). Международная группа исследователей из Великобритании и Южной Африки провела проспективное клиническое исследование с целью определить частоту развития СИР в случае инициации АРТ после развития КМ, а также его симпомы и факторы риска.
Методы и ход исследования.
В одном из госпиталей Кейптауна в проспективное исследование включались не получающие АРТ ВИЧ инфицированные больные с лабораторно подтвержденным КМ. Всем им назначалась АРТ сразу после первого курса лечения КМ. Основной конечной точкой была частота развития КМ-ассоциированного СИР, который диагностировался на основании следующих критериев: 1) КМ, подтвержденный посевом спинномозговой жидкости (СМЖ); 2) разрешение КМ (исчезновение симптоматики) перед назначением АРТ; 3) приверженность больного терапии флюконазолом и АРТ; 4) возвращение симптомов КМ после начала АРТ; 5) положительный иммунологический и вирологический ответ на АРТ; 6) отсутствие какого-либо альтернативного диагноза.
Результаты.
В исследование были включены 65 больных. АРТ в среднем начинали через 47 дней после постановки диагноза КМ. КМ-ассоциированный СИР развился у 11 больных через в среднем 29 дней от начала АРТ. Семь из 11 больных с КМ-ассоциированным СИР были госпитализированы. У троих эпизод СИР оказался летальным. У одного из выживших пациентов развился гемипарез, у остальных имело место полное разрешение симптоматики. Среди больных без СИР (n=54) через 6 месяцев после постановки диагноза КМ умерли14 человек. Их общая смертность в течение 6 месяцев не отличалась от больных с СИР (р=0,5).
Первым клиническим проявлением КМ-ассоциированного СИР во всех случаях была головная боль. Ни у одного из больных не отмечалось изменений в сознании (сумма баллов по шкале Глазго < 15). У двоих отмечались локальные неврологические знаки (парез лицевого нерва, гемипарез). Ни у одного больного не было экстраневральных форм КМ. У всех больных, кроме одного, посев СМЖ во время СИР был отрицательным.
Исследователи сравнили множественные клинические и лабораторные характеристики больных с СИР и без него и не нашли разницы между группами ни по одной из них. Было проанализировано влияние на риск развития СИР следующих факторов: количественные характеристики посева СМЖ, исходные число CD4 клеток и вирусная нагрузка, время до начала АРТ, давление открытия при спинномозговой пункции, уровни лейкоцитов, протеина, глюкозы и цитокинов в СМЖ.
Больные, у которых развился СИР имели значительно более быстрый ответ на АРТ, чем больные без СИР: среднее число CD4 клеток через 6 месяцев после начала АРТ составило 224 кл/мкл против 124 кл/мкл.
Выводы.
Авторы исследования считают его первым проспективным исследованием на сегодняшний день, описывающим частоту развития, симптомы и исходы СИР при КМ у ВИЧ инфицированных больных. Они напоминают, что в данный момент проходит несколько рандомизированных исследований, посвященных целесообразности и срокам назначения АРТ при различных ОИ.
Источник.
Tihana Bicanic, еt al. Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome in HIV-Associated Cryptococcal Meningitis: A Prospective Study. J Acquir Immune Defic Syndr 2009;51:130–134. Астракт Medline
|
|
|
|
|
|
|
