Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
После первичной коронарной интервенции тройная антитромбоцитарная терапия эффективнее стандартной двойной. Данные корейского регистра инфаркта миокарда. Печатать
05.08.09
Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ), включающая аспирин и тиенопиридин (обычно клопидогрель), стала стандартной терапией у лиц, перенесших острый коронарный синдром и/или стентирование коронарных артерий. Однако у многих пациентов отмечается резистентность к аспирину и/или клопидогрелю, что сопровождается высоким риском повторных коронарных событий*. В этой связи корейские ученые выполнили анализ базы данных национального регистра острого инфаркта миокарда (ИМ) KAMIR (Korea Acute Myocardial Infarction Registry) для сравнения эффективности и безопасности тройной антитромбоцитарной терапии (ТАТ) и стандартной ДАТ у пациентов ИМ с подъемом сегмента ST (ИМПST), которым было проведено первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). 
Методы и ход исследования.
Из 13 632 пациентов с острым ИМ, включенных в регистр с ноября 2005 г. по декабрь 2007 г., исследователи отобрали данные 4203 больных с ИМПST, которым в первые 24 часа заболевания было выполнено первичное ЧКВ с имплантацией покрытых стентов. Исключались лица с кардиогенным шоком, противопоказаниями к антитромботической терапии, назначенными пероральными антикоагулянтами, проведенным тромболизисом, тяжелой почечной или печеночной недостаточностью, предполагаемой продолжительностью жизни менее 12 месяцев.
Пациенты были разделены на 2 группы: стандартной ДАТ (n=2569) и ТАТ (n=1634). Группа ТАТ, помимо аспирина и клопидогреля, включала цилостазол (cilostazol) – ингибитор фосфодиэстезазы III типа тромбоцитов и гладкомышечных клеток сосудов, антитромбоцитарная активность которого в 10–30 раз сильнее, чем у аспирина.
В обеих группах нагрузочные дозы аспирина (200 мг) и клопидогреля (300–600 мг) назначались сразу после получения согласия пациента на ЧКВ. Поддерживающие дозы препаратов составляли 100 мг и 75 мг соответственно и принимались не менее 6 месяцев. В группе ТАТ цилостазол назначался сразу после процедуры ЧКВ в нагрузочной дозе 200 мг дважды в сутки и поддерживающей дозе 100 мг дважды в сутки не менее 1 месяца.
Первичное ЧКВ выполнялось по стандартной методике. Ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIa назначались по решению оператора. Пациенты получали стандартную медикаментозную терапию бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина II и статинами. 
Исследователи проследили основные нежелательные сердечные события (общая смертность, повторный ИМ, повторные реваскуляризации), смертность от сердечной причины и большие кровотечения за время госпитализации и в течение 8 месяцев после госпитализации.
Результаты.
Клинические характеристики групп ДАТ и ТАТ были сопоставимы: возраст – 62 года, мужчины – 75%, индекс массы тела – 24 кг/м2, больных диабетом (СД) – 24%, класс I по Киллипу – 79% и 80% соответственно. Ангиографические данные в целом также были сходными. Перед ЧКВ окклюзия инфаркт связанной артерии отмечена в 59,8% (ДАТ) и 58,9% (ТАТ) случаев. После ЧКВ оптимальный кровоток (степень TIMI III) достигнут в 93,8% и 94,4% случаев соответственно.
За время госпитализации в группе ТАТ отмечено меньше смертей от сердечной причины (1,3% против 2,4% в группе ДАТ; р=0,013) и смертей от любой причины (2,2% против 3,4% соответственно; р=0,022) при сопоставимом уровне повторного ИМ (0,4% против 0,2%; р=0,429) и больших кровотечений (0,2% против 0,4%; р=0,242).
За 8 месяцев наблюдения у пациентов, получивших ТАТ, тенденция к лучшим клиническим исходам сохранялась. В этой группе отмечены меньшая смертность от сердечной причины (2,0% против 3,2% в группе ДАТ; р=0,019), общая смертность (3,1% против 4,9% соответственно; р=0,006) и меньшее число всех основных нежелательных сердечных событий (7,6% против 9,3%; р=0,049).
Многофакторный анализ с коррекцией на демографические данные, клинические факторы риска, ангиографические параметры и медикаментозное лечение подтвердил большую эффективность ТАТ в сравнении с ДАТ в отношении госпитальных и среднесрочных событий. За время госпитализации корригированное отношение шансов (ОШ) сердечной смертности составило 0,44 (95% доверительный интервал 0,24–0,80; р=0,007) и общей смертности – 0,59 (0,36–0,94; р=0,026) в пользу ТАТ. За 8 месяцев статистически значимо большая польза ТАТ сохранялась для сердечной смертности (ОШ – 0,52; 0,32–0,84; р=0,007), общей смертности (ОШ – 0,60; 0,41–0,89; р=0,01) и всех основных нежелательных сердечных событий (ОШ – 0,74; 0,58–0,95; р=0,019).
Анализ подгрупп показал, что наибольшая эффективность ТАТ наблюдалась у женщин, пожилых пациентов (≥65 лет) и больных СД. За 8 месяцев у женщин, получивших ТАТ, отмечены меньшие сердечная смертность, общая смертность и частота основных нежелательных сердечных событий, в то время как у мужчин – только меньшая общая смертность. У лиц пожилого возраста в группе ТАТ реже встречались случаи смерти от сердечной причины и тренд к меньшей общей смертности и меньшему числу основных сердечных событий, в то время как у более молодых больных – только тренд к меньшей общей смертности. В подгруппе пациентов с диабетом у тех, кто получил ТАТ, реже встречались повторные ЧКВ и основные нежелательные сердечные события, а также тренд к меньшему числу всех основных сердечных событий, в то время как у лиц без диабета – меньшая общая смертность и тренд к меньшей смертности от сердечной причины.   
Выводы.
В настоящем исследовании показано, что в условиях реальной клинической практики агрессивная антитромбоцитарная терапия с использованием аспирина, клопидогреля и цилостазола у пациентов ИМПST, пролеченных первичным ЧКВ с имплантацией покрытых стентов, приводит к лучшим краткосрочным и среднесрочным клиническим исходам, чем стандартная ДАТ, без увеличения риска больших кровотечений. Не исключено, что наибольшую пользу от ТАТ следует ожидать у женщин, пациентов пожилого возраста и больных СД. Однако полученные данные должны найти свое подтверждение в крупном рандомизированном контролируемом испытании.
Источник.
Chen K.Y., Rha S.W., Li Y.J. et al. Triple versus dual antiplatelet therapy in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Circulation. June 30, 2009;119(25):3207–14.

Статья-источник

Medline абстракт

 

*См. также:

Определение остаточной тромбоцитарной реакционной способности к аденозиндифосфату помогает выявить пациентов ОКС высокого риска непосредственно «в месте лечения» - у кровати больного.

Отсутствие антиагрегантного лабораторно подтвержденного ответа на аспирин и клопидогрель – нечастая, но очень опасная ситуация у пациентов после имплантации покрытых коронарных стентов.

О клиническом значении резистентности к аспирину. Мета-анализ современных исследований.

Резистентность к аспирину сопровождается высоким риском повторных сердечно-сосудистых событий.

Недостаточная антитромбоцитарная активность клопидогреля – сильный независимый предиктор тромбоза покрытых стентов.

Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав