|
|
|
|
Обладают ли бета-агонисты длительного действия противовоспалительным действием? Мета-анализ рандомизированных исследований. |
|
|
12.08.09
|
У пациентов с персистирующей бронхиальной астмой (БА) добавление бета-агонистов длительного действия (БАДД) к противовоспалительной терапии ингаляционными кортикостероидами (ИКС) приводит к улучшению функции легких и уменьшению клинических симптомов. Более того, установлено, что комбинация БАДД с малыми или умеренным дозами ИКС более эффективна, чем монотерапия высокими дозами ИКС*. Причина большей эффективности комбинированной терапии БАДД и ИКС может лежать в противовоспалительном действии бета-агонистов. Однако результаты проведенных на эту тему исследований противоречивы. В этой связи канадские ученые выполнили мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с целью выяснения оказывают ли БАДД дополнительный противовоспалительный эффект в сравнении с плацебо и при добавлении к ИКС.
Методы и ход исследования.
Поиск исследований, опубликованных с 1966 г. по 2006 г., проводился в базах данных MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, CCRCT, CDSR, DARE и ACP Journal Club. В мета-анализ включались исследования, соответствующие следующим критериям: 1) имевшие дизайн РКИ; 2) проведенные у взрослых или детей с установленным диагнозом БА; 3) сравнивавшие сальметерол или формотерол с плацебо или комбинацию БАДД+ИКС с монотерапией ИКС; 4) первичные конечные точки включали измерение маркеров воспаления. К маркерам воспаления относились клеточные элементы (эозинофилы, в т.ч. эозинофильный катионный белок (eosinophilic cationic protein; ЭКБ), нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, тучные клетки), альбумин, триптаза, простагландины, интерлейкины 4 и 2R, миелоперооксидаза и оксид азота в выдыхаемом воздухе (NOвыд). Содержание маркеров воспаления изучалось в мокроте, жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) или в биоптате слизистой оболочки бронха, отражая воспалительный процесс в бронхах крупного, малого калибра и ткани соответственно. Из анализа исключались исследования, изучавшие воспаление, специально спровоцированное аллергенами.
Результаты.
Выявлено 32 РКИ, в которых приняли участие 1105 пациентов БА. В 32 РКИ (n=729), в том числе 6 исследований у детей, сравнивалась эффективность БАДД с плацебо, в 11 РКИ (n=376) – комбинации БАДД с ИКС против одних ИКС.
Длительность исследований, сравнивавших БАДД с плацебо, варьировала от 1 до 16 недель. Применение БАДД не вызывало снижения NOвыд и содержания эозинофилов в мокроте. Только в одном РКИ (n=15) оценивались другие клеточные маркеры в мокроте. При этом в группе терапии БАДД обнаружено достоверное снижение содержания нейтрофилов, но уровень макрофагов оказался сопоставим с группой плацебо. В РКИ, оценивавших жидкость БАЛ у взрослых (n=79), терапия БАДД сопровождалась повышением содержания лимфоцитов и снижением альбумина – показателя микрососудистой проницаемости. Различий в содержании других маркеров воспаления (триптазы, тучных клеток, макрофагов, нейтрофилов и эозинофилов) между группами БАДД и плацебо не найдено. При анализе воспалительных маркеров сыворотки крови не выявлено межгрупповых различий по уровням интерлейкинов 4 и 2R и ЭКБ. Тем не менее, в 2 исследованиях у детей (n=93) при терапии БАДД отмечено снижение интерлейкина 4, также как и уменьшение эозинофилии в 3 педиатрических РКИ (n=146). При микроскопии биоптатов слизистой оболочки бронха содержание клеточных элементов в группах БАДД и плацебо не различалось.
Продолжительность РКИ, сравнивавших комбинированную терапию (БАДД+ИКС) с монотерапией ИКС, колебалась от 2 до 52 недель. Объединение данных различных исследований было возможно по таким маркерам как NOвыд, содержание эозинофилов в мокроте и уровень ЭКБ в сыворотке крови и мокроте. Ни по одному из указанных параметров межгрупповых различий не выявлено. В группе БАДД+ИКС отмечено достоверное снижение NOвыд в 6 РКИ, проведенных у взрослых (n=162), и снижение ЭКБ в одном РКИ, проведенном у детей (n=22).
Выводы.
Данные мета-анализа РКИ показывают, что терапия БАДД не оказывает какого-либо значительного противовоспалительного или провоспалительного эффекта на воздухоносные пути пациентов БА. Применение БАДД сопровождается лишь достоверным снижением эозинофилии и содержания интерлейкина 4 у детей и NOвыд и альбумина в жидкости БАЛ у взрослых.
Полученные данные могут иметь важное клиническое значение. Во-первых, поскольку БАДД не оказывает провоспалительного действия (включая активацию провоспалительных клеток), побочные эффекты монотерапии БАДД, более вероятно, связаны с ее плохой переносимостью или являются отражением плохого контроля воспаления при БА. Во-вторых, применение БАДД приводит к снижению содержания альбумина в жидкости БАЛ, что свидетельствует об их модулирующем влиянии на микрососудистую проницаемость. Тем самым терапия БАДД может оказать дополнительную помощь в таких ситуациях как обострение БА, индуцированное вирусной инфекцией или реакцией гиперчувствительности, при которых отмечается повышенная эндотелиальная проницаемость без выраженной клеточной инфильтрации. Наконец, результаты мета-анализа не поддерживают добавления БАДД к ИКС у больных с плохо контролируемым эозинофильным воспалением. Напротив, после достижения контроля над эозинофильным бронхитом с помощью адекватной терапии ИКС их комбинация с БАДД выглядит более оправданной. Поскольку содержание клеточных элементов в мокроте в широкой практике не доступно и, следовательно, подтверждение адекватного контроля воспаления в бронхах далеко не всегда возможно, БАДД не следует рекомендовать в качестве монотерапии.
Источник.
Sindi A, Todd DC, Nair P. Antiinflammatory effects of long-acting beta2-agonists in patients with asthma: a systematic review and metaanalysis. Chest. July 2009;136(1):145-54.
Статья-источник Medline абстракт *См. также: При недостаточном контроле бронхиальной астмы в некоторых случаях лучше не увеличивать дозу ингаляционного кортикостероида, а добавить бета-агонист. Исследование различных режимов поддерживающей терапии при легкой бронхиальной астме продолжается. Результаты испытаний LOCSS и BEST. Комбинированная терапия (будесонид-формотерол) по потребности усиливает протективное действие базисной терапии при бронхиальной астме. Новый подход к ведению больных бронхиальной астмой. |
|
|
|
|
|
|
