это позволило авторам определить некоторые факторы риска невозможной масочной вентиляции, но этого было недостаточным для того, чтобы полученные данные имели статистическую значимость. Авторами было принято решение продолжить набор наблюдений до достижения достаточной статистической значимости и их очередные результаты опубликованы в журнале Anesthesiology (апрель 2009).
Методы и ход исследования.
Для исследования были собраны данные обо всех случаях общей анестезии, выполненных в специализированном университетском госпитале (University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan, USA) за период с 2004 по 2008 годы. Исключались случаи, в которых масочная вентиляция не использовалась, включая те, в которых была выполнена плановая интубация в сознании. На каждый случай анестезии тем, кто ее проводил, заполнялась детальная документация, включая подробные данные анамнеза, истории настоящего заболевания и данные объективного обследования. Для этих целей использовалась специальная периоперационная клиническая информационная система (Centricicty ®). Регистрируемые данные включали ряд определенных антропоморфных характеристик, имеющих потенциальное значение для ведения дыхательных путей пациента, включая подвижность шейного отдела позвоночника, нижней челюсти, анатомию шеи, щитовидно-подбородочное расстояние, степень открытия рта, оценку по шкале Маллампати (в модификации Samsoon и Young) и другие. Также, после проведения анестезии, анестезиологом отмечались все трудности, связанные с поддержанием проходимости и обеспечением доступа к дыхательным путям, с которыми он столкнулся в процессе проведения анестезии.
Первичным изучаемым показателем исхода была невозможность масочной вентиляции (двумя руками), несмотря на использование специальных устройств доступа к дыхательным путям. К вторичным показателям исхода относились: использование специальных средств доступа к дыхательным путям: прямая ларингоскопия, ригидная непрямая ларингоскопия, интубация с использованием эндоскопической техники, использование ларингеальных масок, пробуждение пациента, экстренный доступ к дыхательным путям; а также степень визуализации при прямой ларингоскопии (если выполнялась) и количество попыток интубации. Трудная интубация определялась как степень III и IV визуализации при ларингоскопии по классификации Cormack-Lehane или использование более трех попыток интубации квалифицированным анестезиологом.
Также оценивалась доза анестетиков и мышечных релаксантов, которые использовались для индукции и сравнивались со стандартными обычно используемыми дозировками для данного возраста и веса.
Анестезиологическое обеспечение проводилось сертифицированными анестезиологами, которым ассистировали сертифицированные медсестры анестезистки, резиденты и врачи, проходящие феллоушип по анестезиологии. Все принципиальные решения принимались сертифицированными анестезиологами.
Для всех изучаемых переменных была выполнена стандартная описательная статистика. Результаты.
Из 94630 случаев анестезий в 53041 случае использовалась масочная вентиляция. В зависимости от сложности проведения масочной вентиляции, все включенные больные распределились следующим образом в соответствии с предопределенной авторами исследования четырехстепенной шкалой:
1. Вентиляция с помощью маски – 37 857 случаев (71,3%)
2. Вентиляция с помощью маски с использованием дополнительных средств для обеспечения проходимости дыхательных путей с введением мышечных релаксантов или без них – 13 966 (26,3%)
3. Трудная вентиляция (неадекватная, нестабильная или требующая участия двух специалистов) с использованием мышечных релаксантов или без – 11 141 (2,2%)
4. Невозможная масочная вентиляция с использованием мышечных релаксантов или без – 77 (0,15%)
Таким образом, всего за изучаемый период было зафиксировано 77 случаев (0,15%) невозможной масочной вентиляции, т.е. частота данного события, составила приблизительно 1 на 690 случаев масочной вентиляции. В последующем, ведение дыхательных путей у этих пациентов происходило следующим образом:
• Интубация без технических сложностей – 58 случаев;
• Интубация с техническими сложностями при помощи прямой ларингоскопии (степень III или IV визуализации при прямой ларингоскопии или более трех попыток интубации) – 8 случаев;
• Интубация с использованием клинка McCoy для прямой ларингоскопии – 2 случая;
• Интубация при помощи ригидной непрямой ларингоскопии (например при помощи Bullard, Gildescope) – 4 случая;
• Интубация вслепую – 1 случай;
• Пробуждение пациента, последующая интубация с помощью бронхоскопа – 2 случая;
• Пробуждение пациента, последующая трахеостомия хирургами – 1 случай;
• Экстренная крикотиреоидотомия – 1 случай.
Всего среди пациентов, у которых масочная вентиляция была невозможной, в 19 случаях (25%) также отмечалась трудная интубация, и 15 из них были успешно интубированы. В шести случаях использовалась одноразовая ларингеальная маска в качестве временного средства доступа к дыхательным путям. Важно отметить, что всем кроме 4 пациентов в процессе индукции или в процессе доступа к дыхательным путям вводились мышечные релаксанты. В 65 случаях использовался сукцинилхолин и в 8 случаях – недеполяризующие мышечные релаксанты. В большинстве случаев в качестве препаратов для индукции использовались пропофол и тиопентал. Используемые дозы анестетиков и мышечных релаксантов во всех случаях авторами исследования были признаны адекватными.
С помощью логистической регрессионной модели, в которую было включено 47 976 пациентов (91%), было выявлено 5 независимых предикторов невозможной масочной вентиляции (p < 0,05): изменение в области шеи под действием лучевой терапии (уравновешенное ОШ, 7.1; 95% ДИ, 2.1–24.4; p = 0.002), мужской пол (уравновешенное ОШ 3.3; 95% ДИ, 1.8–6.3; p < 0.001), наличие обструктивного апноэ сна в анамнезе (уравновешенное ОШ 2.4; 95% ДИ, 1.3–4.3; p = 0.005), оценка по Маллампати III или IV (уравновешенное ОШ 2.0; 95% ДИ, 1.1–3.4; p = 0.014) и наличие бороды (уравновешенное ОШ 1.9; 95% ДИ, 1.1–3.3; p = 0.024). Площадь под ROC-кривой для полученной модели составила 0,80 +/- 0,03. Площадь под ROC-кривой уравновешенной модели составила 0,76 +/- 0,03.

Рисунок 1. ROC-кривая, характеризующая чувствительность и специфичность определенных с помощью логистической регрессионной модели предоперационных факторов риска для невозможной масочной вентиляции.

После этого, для того, чтобы определить отношение шансов для каждого фактора, авторами сравнивались пациенты с различным набором факторов риска с пациентами без факторов риска. Важно отметить, что пациенты с тремя или более факторами риска демонстрировали отношение шансов 8,9 для невозможной масочной вентиляции по сравнению с пациентами без факторов риска

Рисунок 2: Факторы риска невозможной масочной вентиляции и уравновешенные отношения шансов. Пять независимых факторов риска невозможной масочной вентиляции были определены с помощью логистической регрессионной модели. Пациенты с одним, двумя, тремя, четырьмя или более факторами риска сравнивались с пациентами без факторов риска для определения отношения шансов (+/_ 95% доверительный интервал).
Выводы.
Невозможная масочная вентиляция – достаточно редкое событие и часто сочетается с трудностями при интубации. Авторами исследования были определены пять независимых предикторов невозможной масочной вентиляции.
Источник.
Kheterpal S, Martin L, Shanks AM, et al. Prediction and Outcomes of Impossible Mask Ventilation: A Review of 50,000 Anesthetics. Anesthesiology. 2009 Apr;110(4):891-7. Medline абстракт.