Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

О первичной профилактике диабетической нефропатии. Данные программы DIRECT. Печатать
19.08.09
Микроальбуминурия (МАУ), определяемая как скорость экскреции альбумина (СЭА) с мочой ≥ 20 мкг/мин, является сильным предиктором диабетической нефропатии, конечной стадии заболевания почек, сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Установлено, что интенсивный контроль гликемии у больных сахарным диабетом (СД) способен предотвратить развитие МАУ. Блокада ренин-ангиотензиновой системы (РАС) также эффективна уже при явной нефропатии и, по некоторым данным, снижает риск МАУ у больных диабетом с артериальной гипертензией.В программе DIRECT (Diabetic Retinopathy Candesartan Trials), включившей 3 различных исследования, изучалась эффективность блокатора рецепторов ангиотензина  (БРА) кандесартана в профилактике и прогрессировании диабетической ретинопатии у пациентов СД 1 и 2 типов с нормоальбуминурией. Частота развития МАУ была запланированной первичной конечной точкой для объединенной когорты исследований, а изменение СЭА – вторичной конечной точкой для каждого исследования и всей когорты программы.
Методы и ход исследования.
В программу DIRECT вошли 3 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых испытания. В исследование DIRECT-Prevent 1 для изучения частоты развития ретинопатии был включен 1421 больной СД 1 типа в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст – 30 лет) с артериальным давлением (АД) ≤ 130/85 мм рт. ст. и без МАУ (СЭА < 20 мкг/мин). Продолжительность заболевания составляла от 1 до 15 лет (в среднем – 7 лет). В исследование DIRECT-Prevent 2 для изучения прогрессирования легкой/умеренной ретинопатии вошло 1905 пациентов СД 1 типа в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст – 33 года) также с нормальными АД и альбуминурией. Продолжительность диабета составляла от 1 до 20 лет (в среднем – 11 лет). В исследование DIRECT-Protect 1 включено 1905 больных СД 2 типа (возраст – от 37 до 75 лет; в среднем – 57 лет; длительность диабета – от 1 до 20 лет; в среднем – 9 лет) без МАУ и с нормальным или хорошо контролируемым АД (≤160/9мм рт. ст.), но без терапии блокаторами РАС.
Участники программы рандомизировались на прием плацебо или кандесартана в начальной дозе 16 мг в сутки с ее увеличением через месяц до целевой дозы 32 мг в сутки. Медиана наблюдения составила 4,7 года, минимальный срок – 4 года.
СЭА определялась ежегодно в 2 образцах ночной мочи нефелометрически (Beckmann  Array, Beckmann Instruments, High Wycombe, Великобритания). В случае если в одной или обеих порциях мочи значения СЭА были ≥ 20 мкг/мин, проводились еще 2 измерения СЭА. Диагноз МАУ (первичная конечная точка) устанавливался при увеличенной СЭА, по крайней мере, в 3 из 4 анализов.
Результаты.
За время исследования 793 участника прекратили прием препарата исследования/плацебо, наблюдение за 63 пациентами было утрачено. Исходно все больные СД 1 типа имели нормальное АД. У 62% больных СД 2 типа, принимавших антигипертензивные препараты, АД было под контролем. Только 5% участников программы отметили инфаркт миокарда в анамнезе. Во всех исследованиях при включении СЭА была низкой (< 5,0 мкг/мин). Среди больных СД 2 типа в группах БРА и плацебо по 36% пациентов получали инсулин и приблизительно одинаковое число участников – производные сульфонилмочевины (53,8% и 56,2%), метформин (22,7% и 20,4%) и тиазолидиндионы (0,9% и 0,9% соответственно). В конце исследования 80,6% пациентов группы БРА принимали препарат в дозе 32 мг/сут.
За время наблюдения АД было на 3,3/2,3 мм рт. ст. ниже у пациентов, получавших кандесартан (р<0,001). Несмотря на это, частота развития МАУ в группах БРА и плацебо была сопоставимой как в отдельных исследованиях, так и в объединенной когорте. В частности, частота МАУ на 1000 пациенто-лет в группах кандесартана и плацебо составило: в исследовании DIRECT-Prevent 1 – 6 (3,5–9,2) против 5 (3,1–8,7) соответственно; в исследовании DIRECT-Prevent 2 – 16 (12,8–20,9) против 16 (12,6–20,7); в исследовании DIRECT-Protect 1 – 36 (28,7–44,7) против 36 (28,4–44,5). Для всей когорты программы отношение риска развития МАУ при терапии БРА против плацебо составило 0,95 (0,78–1,16; р=0,60). Коррекция на исходные характеристики, систолическое АД во время наблюдения, открытый прием блокаторов РАС не изменила полученного результата.      Медиана СЭА во все временные точки исследования между группами БРА и плацебо не различалась. Тем не менее, в группе кандесартана ежегодный темп увеличения СЭА был статистически ниже, чем в контроле, на 5,53% (0,73–10,14%; р=0,024).
Частота нежелательных явлений в группах БРА и плацебо была сопоставимой во всех 3 исследованиях. При терапии кандесартаном несколько чаще отмечалась гиперкалиемия: 2,5% против 2,1% в контроле.  
Выводы.
Анализ объединенной когорты программы DIRECT показал, что терапия БРА кандесартаном больных СД 1 и 2 типов с нормальным АД не предотвращает развития МАУ в течение 4,7 лет наблюдения. Тем не менее, БРА в сравнении с плацебо несколько замедлял увеличение СЭА, хотя клиническое значение этой находки не ясно. Возможно, что у пациентов СД с низким сосудистым риском для оценки эффективности блокады РАС в отношении почечных и сердечных осложнений требуется более длительный период наблюдения. Не исключено также, что мета-анализ индивидуальных данных участников всех проведенных крупных исследований поможет более четко ответить на поставленный вопрос*. Однако результаты данного крупнейшего на сегодняшний день испытания не поддерживают использования БРА для первичной профилактики диабетической нефропатии у пациентов с нормальным АД и низким сосудистым риском, заключают авторы публикации.         
Источник.
Bilous R., Chaturvedi N., Sjølie A.K. et al. Effect of candesartan on microalbuminuria and albumin excretion rate in diabetes: three randomized trials. Ann Intern Med. July 7, 2009;151(1):11-20.

Статья-источник

Medline абстракт

 

*См. также:

Блокатор ренина алискирен продемонстрировал дополнительный ренопротективный эффект при диабетической нефропатии. Данные испытания AVOID.

О нефропротективной эффективности блокаторов рецепторов ангиотензина. Мета-анализ рандомизированных испытаний.

Действительно ли блокаторы ренинангиотензиновой системы оказывают дополнительный ренопротективный эффект?

Сравнение ренопротективного действия диуретиков, ингибиторов АПФ и антагонистов кальция.

Предотвращение развития диабетической нефропатии с помощью различных гипотензивных препаратов.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow О первичной профилактике диабетической нефропатии. Данные программы DIRECT.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав