Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
Сравнительная характеристика различных вариантов неинвазивной респираторной терапии у новорожденных. Печатать
09.09.09
В США 17% неонатальной смертности связано с заболеваниями недоношенных детей. Почти половина случаев смертности (49%) регистрируется у новорожденных с массой тела менее 1000 г. Респираторный дистресс-синдром (РДС) и его последствия, в частности, бронхолегочная дисплазия (БЛД), представляют собой наиболее частые осложнения у недоношенных. Несмотря на широкое применение стероидов в дородовом периоде и заместительную терапию сурфактантом РДС, частота БЛД у новорожденных с очень низкой массой тела существенно не меняется в течение последнего десятилетия. Патогенез БЛД весьма сложен. Генетическая предрасположенность является причиной около половины всех случаев БЛД. Кроме того, важное значение имеют внешние факторы, такие, как хорионамнионит, гипероксия, баротравма, отек легкого и нозокомиальная инфекция.
Стратегии неинвазивной вентиляции с использованием постоянного положительного давления в дыхательных путях (Nasal Continuous Positive Airway Pressure, NCPAP) и перемежающаяся назальная вентиляция с положительным давлением (Nasal Intermittent Positive-Pressure Ventilation, NIPPV), с использованием и без терапии сурфактантом, позволили существенно снизить частоту осложнений респираторной терапии у детей с очень низкой массой тела при рождении (МТР). Синхронизированная перемежающаяся назальная вентиляция (Synchronized Nasal Intermittent Positive-Pressure Ventilation, SNIPPV) представляет собой методику неинвазивной дыхательной поддержки, когда используется одновременно NСРАР с периодическими аппаратными вдохами. Изначально SNIPPV использовалась как метод лечения апноэ недоношенных. Использование SNIPPV снижает количество реинтубаций в сравнении с назальной вентиляцией с положительным давлением в дыхательных путях (NCPAP). Предполагается, что использование SNIPPV у недоношенных с массой тела ≤ 1250 г. способствует снижению частоты БЛД и  смертности. Американские ученые провели исследование с целью сравнить ближайшие и отдаленные исходы у недоношенных с массой тела при рождении от 500 до 1250 г., которым проводилась и не проводилась SNIPPV.
Методы и ход исследования.
Клинические ретроспективные данные были получены о детях, родившихся за период с 1 января 2002 года по 31 декабря 2004 года с МТР ≤ 1250 г. в 2-х университетских центрах (Yale University и University of California, San Diego [UCSD]). SNIPPV осуществлялась при помощи аппарата Infant Star, включающим в себя модуль StarSync. В основную группу вошли дети, получившие SNIPPV (n=242 [52%]),. Вторую составили новорожденные, которые не получали SNIPPV, но им проводилась NCPAP (n=227 [48%]). Дети, у которых использовалась SNIPPV, в свою очередь были условно разделены на 3 МТР подгруппы (500 – 750, 751 – 1000 и 1001 – 1250 г.). Критерии интубации в обоих центрах включали в себя: необходимость в реанимации и/или наличие дыхательных нарушений, требующих введения сурфактанта (т.е. фракция ингаляционного кислорода [FiO2] для поддержания сатурации около 90% составляла 0,4 или имел место РДС). Критериями для экстубации были: пиковое инспираторное давление (PIP)  ≤ 16 см Н2О, положительное экспираторное давление (РЕЕР) ≤ 5 см Н2О, частота вентиляции от 15 до 25, а FiO2 = 0,35.  Допустимыми параметрами кислотно-щелочного равновесия (КЩР) считались рН от 7,25 до 7,45, РаСО2 от 40 до 55 мм рт.ст. и РаО2 от 50 до 80 мм рт.ст. Постнатально стероиды вводились в том случае, если ребенок нуждался в искусственной вентиляции легких с FiO2 ≥ 0,4 более 3 недель, не смотря на использование диуретиков. 
Новорожденные после экстубации переводились на SNIPPV с такой же частотой дыхания, что и до экстубации. PIP увеличивалось на 2-4 см вод.ст., РЕЕР удерживалось в пределах 6 см вод.ст., уровень FiO2 поддерживался таким, который позволял сохранять сатурации 88-96% в Yale и 85-95% в UCSD. Скорость потока удерживалась в пределах от 8 до 10 л/мин. NCPAP устанавливался в пределах 4 – 6 см вод.ст.  Синхронизация дыхания достигалась путем использования абдоминального датчика, который фиксировался к передней брюшной стенке. Избыточных утечек по давлению при проведении SNIPPV старались избегать, поддерживая  рот новорожденных закрытым (использовали пустышку и/или ремешок для поддержания подбородка). Всем новорожденным с целью уменьшения растяжения желудка устанавливался открытый назогастральный зонд более крупных размеров. На 1, 3, 7, 14, 21 и 28 дни постнатальной жизни оценивались средние значения кислотно-основного равновесия (КЩР) в обеих группах. За критерий БЛД принималась потребность недоношенного ребенка в оксигенотерапии в 36 недель постменструального возраста.
Среди ближайших исходов оценивались сведения о развитии спонтанной желудочно-кишечной перфорации (которые были подтверждены на операции или после смерти). Нарушения нервно-психического развития (ННПР) определялись в 18 – 22 месяца скоррегированного возраста по следующим критериям: детский церебральный паралич, индекс интеллектуального развития  Bayley до 70, индекс психомоторного развития Bayley до 70, глухота / снижение слуха, требующее коррекции, и двусторонняя слепота.
Из анализа исключались новорожденные (n=83), не получавшие неинвазивную вентиляцию (ни NCPAP, ни SNIPPV). Из 83 новорожденных выжили и были выписаны из отделения реанимации 30 детей, 10 из которых имели МТР до 1000 г. и наблюдались до 18 месяцев. Последующие наблюдения полностью выполнены у 8 новорожденных, 4 (50%) из них имели ННПР. Не удалось получить результаты о катамнезе у двух детей, которые по каким-то причинам выпали из настоящего исследования.
Результаты.
Особенности  и исходы у недоношенных новорожденных с МТР от 500 до 1250 г.
В группу с  SNIPPV вошли новорожденные с существенно более низкой МТР (863 против 964 г.) и гестационным возрастом (26,4 против 27,9 недель); они чаще получали сурфактант (85% против 68%) в сравнении с детьми из группы NCPAP.  В этой группе значительно больше новорожденных имело оценку по шкале Апгар на 1 минуте ≤ 3 баллов. У детей с SNIPPV значительно дольше продолжались эндотрахеальная интубация, SNIPPV и NCPAP. У них чаще регистрировались такие заболевания, как сепсис, ретинопатия недоношенного и перивентрикулярная лейкомаляция, чаще использовались постнатальные стероиды, и продолжительность госпитализации была больше. Новорожденные с SNIPPV дольше нуждались в кислороде, у них чаще регистрировались БЛД и летальный исход (39% против 27%) (Р=0,01). По данным кислотно-щелочного равновесия обнаружено, что рН был значительно выше, а рСО2 существенно ниже на 7, 21 и 28 дни в группе с SNIPPV, без видимых различий по рО2, бикарбонату и дефициту оснований. Отдаленные результаты получены у 78,4% в группе NСРАР и в 82,9% в группе c SNIPPV. Различий по ННПР не обнаружено.
Анализ исходов по БЛД и ННПР в зависимости от веса при рождении.
Количество БЛД и БЛД/летальный исход было значительно меньше в подгруппе с МТР 500-750 г., которым проводилась SNIPPV. С учетом многочисленных поправок логический регрессионный анализ продемонстрировал у  детей указанной подгруппы меньший риск развития БЛД (отношение рисков [OР]: 0,29; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,11-0,76; P=0,01) и БЛД/летальный исход (OР: 0,30 [95% ДИ: 0,11-0,79; P=0,01). Подобная разница между группами (с SNIPPV и без SNIPPV) в отношении БЛД и БЛД/летальный исход не отмечена в других весовых категориях. Логический регрессионный анализ с многочисленными поправками показал, что у новорожденных с SNIPPV и МТР 500-750 г. существенно реже регистрировались ННПР (OР: 0,29 [95% ДИ: 0,09-0,94]; P=0,04) и ННПР/летальность (OР: 0,18 [95% ДИ: 0,05-0,62]; P=0,006).
Различий между группами по развитию язвенно-некротического энтероколита и спонтанной перфорации желудка и кишечника не обнаружено. Кроме того, ранее сообщалось об отсутствии взаимосвязи между SNIPPV и спонтанной перфорацией.
Выводы.
Использование SNIPPV у новорожденных из группы риска по развитию БЛД или БЛД/летальный исход с массой тела при рождении 500 – 750 г. сопровождается снижением частоты обсуждаемых осложнений (БЛД, БЛД/летальный исход, ННПР, ННПР/летальный исход) в сравнении с новорожденными, получавшими дыхательную поддержку методом NCPAP. 
Исследователи отмечают следующие ограничения настоящей работы: во-первых, его ретроспективный характер; во-вторых, показание и методика использования SNIPPV по отдельным позициям не была стандартизирована; в-третьих, исследование носило нерандомизированный характер, поэтому сравниваемые группы существенно различались по нескольким позициям. Наконец, отсутствовали сведения о факторах риска по развитию БЛД и ННПР, например, таких, как хорионамнионит.
Несмотря на ограничения, авторы считают, что проведенное исследование является наиболее крупным среди подобных работ по количеству новорожденных, пролеченных с использованием SNIPPV. 
Основное преимущество данной методики – отсутствие интубации трахеи, т.е. инвазивного вмешательства. Авторы считают, что снижение частоты БЛД и БЛД/летальный исход обусловлено именно меньшей инвазивностью. Снижение частоты ННПР, по мнению авторов, связано с параллельным уменьшением заболеваемости БЛД и БЛД/летальный исход. В тоже время ряд других осложнений (ПВЛ, поздний сепсис и др.) в большей степени зависят от степени недоношенности, поэтому достоверных различий по данным позициям не получено. Авторы считают, что необходимо проведение многоцентрового исследования по оценке эффективности SNIPPV у новорожденных с МТР менее 1000 г.
Источник.
Bhandari V., Finer N. N. et all. Synchronized Nasal Intermittent Positive-Pressure Ventilation and Neonatal. Pediatrics 2009;124;517-526.
Medline абстракт.
Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав