Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Альбуминурия – независимый предиктор неблагоприятного исхода при хронической сердечной недостаточности. Данные программы CHARM. Печатать
16.09.09
Альбуминурия является хорошо установленным фактором риска смерти, неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, прогрессирования хронической почечной недостаточности как в общей популяции, так и у пациентов с сахарным диабетом (СД), артериальной гипертензией (АГ) и другой сердечно-сосудистой патологией*. Скрининг альбуминурии рекомендуется при СД и АГ для стратификации риска и выбора тактики лечения. Тем не менее частота и прогностическое значение альбуминурии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) не установлены. Этой проблеме был посвящен анализ данных программы CHARM (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity)**.
Методы и ход исследования.
В 3 клинические исследования программы было включено 7599 пациентов с ХСН II–IV функциональных классов по NYHA с уровнем креатинина менее 265 мкмоль/л и калия менее 5,5 ммоль/л. Участники со сниженной и сохранной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) (<40% и ≥40% соответственно), принимавшие ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или не принимавшие его из-за непереносимости, рандомизировались на терапию кандесартаном в дозе  до 32 мг в сутки или плацебо. Медиана наблюдения составила 37,7 месяцев.
Первичной конечной точкой всей программы была общая смертность. Первичным составным исходом отдельных исследований служила смерть от сердечно-сосудистой причины и госпитализация по поводу СН.   
Повышенная экскреция альбумина с мочой исходно и в процессе наблюдения была определена в центральной лаборатории у 2310 пациентов в центрах США и Канады. Альбуминурия выявлялась методом определения отношения альбумин/креатинин в случайной порции мочи (ОАКМ). Макроальбуминурией (МакроАУ) считалось ОАКМ более 25 мг/ммоль. За микроальбуминурию (МикроАУ) принималось ОАКМ 2,5–25,0 мг/ммоль у мужчин и 3,5–25,0 мг/ммоль у женщин.
Связь между ОАКМ и неблагоприятными клиническими исходами (конечными точками) была оценена в многофакторном анализе с коррекцией на 33 исходных клинико-демографических данных и дополнительно – с коррекцией на содержание креатинина и гликогемоглобина сыворотки крови.
Результаты.
1349 (58%) пациентов имели нормальное ОАКМ. У 704 (30%) больных выявлена  МикроАУ и у 257 (11%) – МакроАУ. Участники с повышенным ОАКМ были в среднем на 3 года старше, у них чаще отмечались повышенное артериальное давление (АД), АГ, СД, коронарная болезнь сердца, фибрилляция предсердий и инсульт в анамнезе. У этих пациентов был выше уровень гликогемоглобина и чаще встречалась почечная дисфункция (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] <60 мл/мин/1,73 м2). Частота приема ИАПФ, бета-блокаторов и дигоксина у лиц с нормальным и повышенным ОАКМ не различалась.
Тем не менее высокая распространенность альбуминурии отмечена и у пациентов без СД, АГ или почечной недостаточности. Так у больных без СД (n=1447) у 27% выявлена МикроАУ и у 6% – МакроАУ. Из 1714 пациентов с нормальным АД при рандомизации 30% лиц имели МикроАУ и 9% – МакроАУ. У больных без АГ в анамнезе (n=796) МикроАУ отмечена в 28% случаев, МакроАУ – в 6%; у лиц без АГ и СД (n=755) – в 28% и 6% случаев соответственно. Из 1375 больных с нормальной функцией почек (СКФ ≥ 60 мл/мин/1,73 м2) 27% пациентов имели МикроАУ и 6% – МакроАУ. Примерно одинаковая частота МикроАУ и МакроАУ отмечена у лиц со сниженной (n=1343) и сохранной (n=967) ФВ ЛЖ: 31% и 10%, 29% и 12% соответственно. Сходный процент МикроАУ и МакроАУ зарегистрирован у больных, принимавших (n=991) и не принимавших (n=1319) ИАПФ при включении: 30% и 11%, 31% и 11% соответственно.
При многофакторном анализе альбуминурия оказалась сильным статистически значимым фактором риска неблагоприятных клинических событий при долгосрочном наблюдении. Относительный риск (ОР) первичных конечных точек у лиц с МикроАУ и МакроАУ увеличивался на 40–80%. Так ОР общей смертности составил 1,63 при МикроАУ и 1,77 при МакроАУ (оба р<0,0001), ОР смерти от сердечно-сосудистой причины и госпитализации по поводу СН – 1,50 и 1,88 соответственно (оба р<0,0001), и ОР госпитализации по поводу СН – 1,41 (р=0,0003) и 1,88 (р<0,0001) соответственно.
Внесение в многофакторную модель данных об уровнях креатинина и гликогемоглобина сыворотки крови практически не нарушило полученной связи между ОАКМ и неблагоприятными событиями. МикроАУ увеличивала риск смерти на 62%, риск сердечно-сосудистой смерти и госпитализации – на 43%, риск госпитализации – на 31% (р<0,0001, р<0,0001 и р=0,0077 соответственно). Наличие МакроАУ сопровождалось увеличением риска соответствующих исходов на 75%, 76% и 67% (р<0,0001, р=0,0001 и р=0,0002). ОР первичной составной конечной точки при МикроАУ и МакроАУ был сопоставим у больных со сниженной и сохранной ФВ ЛЖ (р для взаимодействия между ФВ ЛЖ и МикроАУ = 0,8280 и между ФВ ЛЖ и МакроАУ = 0,1566). Терапия кандесартаном не оказала статистически значимого влияния на частоту развития альбуминурии или снижение степени ее выраженности.
Выводы.
В популяции больных ХСН со сниженной или сохранной ФВ ЛЖ отмечается высокая распространенность МикроАУ и МакроАУ, определенных по ОАКМ. Наличие альбуминурии значительно увеличивает риск неблагоприятных клинических событий. В частности, альбуминурия сопровождается увеличением риска смерти на 60–80% и риска госпитализации в связи с СН на 30–70%.     
В дальнейших исследованиях следует выяснить, улучшает ли определение ОАКМ стратификацию риска больных ХСН и изменяется ли прогноз пациентов при назначении терапии, направленной на снижение альбуминурии.   
Источник.
Jackson C.E., Solomon S.D., Gerstein H.C. et al. Albuminuria in chronic heart failure: prevalence and prognostic importance. Lancet. August 15, 2009; 374: 543–50.

Статья-источник

Medline абстракт

*N-проМНП и альбуминурия являются независимыми предикторами общей смертности у пожилых людей.

**О программе CHARM также см.:

О частоте развития гиперкалиемии при терапии хронической сердечной недостаточности. Результаты программы CHARM.

Об особенностях хронической сердечной недостаточности у женщин. Данные программы CHARM.

 

Главная страница arrow Клинические случаи arrow Альбуминурия – независимый предиктор неблагоприятного исхода при хронической сердечной недостаточности. Данные программы CHARM.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав