Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
Тяжёлый вторичный бактериальный менингит, развившийся на почве гаймороетмоидита, осложненный токсико-инфекционным шоком и респираторным дистресс-синдромом. Печатать
16.09.09

Кулинич Николай Адамович, зав. ЛОР-отделением Херсонской отделенческой железнодорожной больницы.

Набатов Михаил Сергеевич, зав. отд. №1 Херсонской областной инфекционной больницы.

mikh.nabatoff@gmail.com 

Вступление. 

Бактериальный менингит как осложнение воспаления придаточных пазух носа встечается редко, но протекает тяжело. Синуситы без выраженных клинических проявлений вызывают внутричерепные осложнения ещё реже, в литературе известны единичные описания таких случаев [1]. Спасение жизни больного, недопущение инвалидизации возможны только при своевременной диагностике и неотложном лечении, с акцентом на хирургический дренаж очага и адекватную антибиотикотерапию. Мы представляем клинический случай тяжёлого бактериального менингита, развившегося вследствие гаймороэтмоидита, и осложневшегося токсико-инфекционным шоком и респираторным дистресс-синдром.

Описание случая.

Больной мужcкого пола в возрасте 54 лет (механик на железной дороге по профессии) обратился в ЛОР-отделение железнодорожной больницы с жалобами на боль в правом ухе. Больного госпитализировали, однако в тот же вечер он уехал на ночь домой. На следующее утро больной вернулся в свою палату, где и был обнаружен в тяжёлом состоянии с нарушением сознания (сопор).  Его срочно доставили в отделение реанимации инфекционной больницы, расположенной в непосредственной близости.
За две недели до госпитализации больной перенёс гриппоподобное заболевание. Курит (пачка сигарет в сутки), алкоголь употребляет крайне редко.
При поступлении в инфекционную больницу: состояние тяжёлое, сознание нарушено, продуктивному контакту не доступен, реагирует на боль и прикосновение. Конечности холодные, цианоз. Одышка, 34 в минуту; с обеих сторон прослушиваются сухие и влажные хрипы. SaО2 при дыхании атмосферным воздухом 90%, на 40% кислороде – 96%. Пульс нитевидный, 78 в минуту, АД 80/40 мм рт.ст. и продолжает снижаться. Значительная ригидность мышц затылка, левосторонний гемипарез.
Осмотрен ЛОР-врачом: слизистая носа розовая, зев спокоен, барабанная перепонка слева чистая, серая, справа барабанная перепонка с гиперемией, выраженной несколько меньше, чем при осмотре накануне. Выполнен парацентез барабанной перепонки справа, гноя нет. Невролог: левосторонний гемипарез, менингеальный синдром.
В анализах: общий анализ крови эритроциты 4,0х1012, л-1, гемоглобин 133 г/л, тромбоцитов 205х109, л-1, лейкоцитов 11,0х109 л-1, СОЭ 21 мм/ч, формула (%) базофилов — 0, эозинофилов — 0, палочкоядерных — 5, сегментоядерных — 70, лимфоцитов — 20, моноцитов — 5.
Билирубин 106 мкм/л, прямой 46, непрямой 60, АЛТ 1,45 мкм/л.ч, общий белок 78,5 г/л. Общий белок, креатинин, ионограмма, глюкоза крови и общий анализ мочи в пределах нормы. На рентгенограмме ОГК двусторонние сливные инфильтраты с обеих сторон (рис.1).

Больному начата в/в инфузия (болюсы кристаллоидного раствора Йоностерил, до 1600 мл), введено 8 мг дексаметазона и 50 мг гидрокортизона (Примакорт), цефтриаксон 2 г каждые 12 ч., ампициллин 3 г каждые 6 ч., офлоксацин 400 мг каждые 12 ч. Начата инфузия дофамина, 10 мкг/кг в минуту. Общий объём инфузии составил в первые сутки 4,8 л. После стабилизации гемодинамики, через 3 ч. после госпитализации в  отделение реанимации, выполнена люмбальная пункция. Получена мутная спинно-мозговая жидкость, с повышенным давлением, плеоцитоз 58 клеток/куб.мм, нейтрофилы 95%, глюкоза 0,36 мм/л. В мазке обнаружены Грам + и Грам — кокки.
На второй день госпитализации состояние больного не позволяло транспортировать его на компьютерную томографию (КТ) черепа, так как без введения дофамина АД падало до 40/0 мм рт.ст. Больной продолжал получать в/в инфузию, дофамин, гидрокортизон, дексаметазон в/в; офлоксацин отменён, вместо него назначен ванкомицин 750 мг и метронидазол 500 мг каждые 6 ч.
На третий день лечения АД стабилизировалось, дофамин был отменён, и больному была проведена КТ черепа. Заключение радиолога: "В обеих верхнечелюстных и в основных пазухах обнаружена густая жидкость, до 27 Ед. H, вероятно гной. Большое количество жидкости в правых пазухах. Затемнённые ячейки решётчатых лабиринтов. Утолщена слизистая воздушных ячеек сосцевидных отростков височных костей с обеих сторон.  Утолщена слизистая носа. Искривлена носовая перегородка. КТ признаки двустороннего гаймороэтмоидита, сфеноидита". Рис. 2:
Немедленно после возвращения с исследования проведена пункция гайморовых пазух, слева гноя не обнаружено, справа получено около 1 мл гноя; пазуха была промыта физ.раствором, введен ванкомицин, установлен пластиковый дренаж (подключичный катетер, 1,4 мм диаметром). 
В дальнейшем гемодинамика оставалась стабильной, однако нарушение сознания усугублялось и нарастала дыхательная недостаточность. Была проведена интубация трахеи и больной был подключен к аппарату ИВЛ Servo-S (ИВЛ с управлением по давлению). На повторной рентгенограмме грудной клетки (рис. 3) обнаружено значительное нарастание инфильтратов в лёгких с обеих сторон. Рис. 3:
На третьи сутки ИВЛ была произведена трахеотомия. Больной продолжал получать в тех же дозах ампициллин, цефтриаксон, ваконмицин и метронидазол. На первой неделе лечения ванкомицин вводили ещё и эндолюмбально, по 20 мг через сутки. Ежедневно промывали гайморовы пазухи через дренажи, с введением раствора офлоксацина. Больной также получал сосудосуживающие капли в нос и капли Нормакс в правое ухо.
Состояние больного постепенно стабилизировалось, началось улучшение, на девятый день болезни больной пришёл в сознание, на десятый - отлучен от ИВЛ, произведена декануляция. Перфорация барабанной перепонки справа закрылась, при промывании в пазухах гноя нет, дренажи удалены.
На восьмой день болезни была проведена повторная люмбальная пункция: жидкость прозрачная, бесцветная, плеоцитоз 48 кл/мкл, нейтрофилы/лимфоциты 1:1, глюкоза 3,3 мм/л, белок 0,70 г/л. На рентгенограмме грудной клетки, сделанной на 22 день лечения патологических изменений не обнаружено.
На 13 день лечения больной переведен из отделения реанимации, а на 29-й день лечения переведен в отделение неврологии железнодорожной больницы с остаточными явлениями в виде левостороннего гемипареза.
Через год после лечения состояние больного удовлетворительное, неврологического дефицита нет, работоспособность полностью восстановлена.
Выводы.
Данный клинический случай наглядно показывает, что гаймороэтмоидит без выраженной ЛОР-симптоматики может привести к развитию вторичного менингита.
Мы считаем также, что токсико-инфекционный шок, даже при тяжёлой нейроинфекции с риском отёка мозга, требует введения больших объёмов жидкости для коррекции гемодинамики. Своевременный дренаж гнойного очага в пазухах вместе с интенсивной антимикробной и инфузионной терапией обеспечили успешное выздоровление больного без его долговременной инвалидизации.

Информированное согласие пациента.
Получено и предоставлено редакции.

Конфликт интересов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов.
Кулинич Николай Адамович: консультация по ЛОР-патологии, дренирование синусов, трахеотомия.
Набатов Михаил Сергеевич: лечащий врач, обзор литературы.
Рукопись подготовлена и одобрена обоими авторами
 
Литература.
[1] . Mittal MK, Zimmerman RA. Meningitis and epidural abscess related to pansinusitis. Pediatr Emerg Care. 2009 Apr;25(4):267-8

 

Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав