|
|
|
|
Прогностическая значимость электроэнцефалографии у новорожденных с перивентрикулярной лейкомаляцией. |
|
|
01.10.09
|
Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) – заболевание, которое диагностируется у 5% - 15% недоношенных новорожденных. Как правило, клинически новорожденные представляются абсолютно здоровыми за исключением незначительного ограничения функции нижних конечностей, однако, в последствии развиваются психо – моторные нарушения. Диагностика ПВЛ в раннем неонатальном периоде практически невозможна без ультразвукового исследования мозга либо применения других методов клинической визуализации.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) позволила понять патофизиологические особенности ПВЛ. Например, в ряде исследований продемонстрирована высокая значимость обнаружения острых волн зоны роландовой борозды (ОВЗРБ) в ранней диагностике ПВЛ. Однако в других публикациях указывается на недостаточную чувствительность данного признака, особенно в течение первых двух недель жизни новорожденного. Оценка последовательности изменений на ЭЭГ и их взаимосвязи с выраженностью ПВЛ позволит установить оптимальное время для регистрации биопотенциалов мозга. С данной целью японскими учеными выполнено настоящее исследование.
Методы и ход исследования.
Серийная регистрация ЭЭГ выполнена у всех недоношенных новорожденных с гестационным возрастом ≤33 недель в период с апреля 1997 г. по август 2006 г. Динамическое наблюдение после выписки из стационара осуществлялось за 723 детьми в течение ≥24 месяцев. Из них в настоящее исследование были включены новорожденные с установленным диагнозом ПВЛ. Диагноз ВПЛ устанавливался на основании результатов ЯМР – томографии в сочетании с клиническими проявлениями – спастической диплегии либо тетраплегии при достижении возраста 24 месяцев с учетом поправки на гестационный возраст при рождении. Оценка неврологического статуса ребенка осуществлялась детским неврологом в течение всего периода динамического наблюдения. Степень двигательных нарушений оценивалась в соответствии с Классификационной Шкалой оценки Общей Моторной Функции (Gross Motor Function Classification System). Интеллектуальные нарушения и коэффициент IQ определялись с помощью Шкалы Оценки Интеллекта Векслера для Детей III (Wechsler Intelligence Scale for Children III) для 5-летнего возраста, либо с использованием адаптированного К-теста в возрасте 2 лет, если уровень IQ составлял ≤69. Кроме того, производилась динамическая ЯМР – томография головного мозга в возрасте ≥2 лет, результаты которой подразделялись на три группы в зависимости от распространенности поражения белого вещества головного мозга: только задние отделы, задние и средние отделы, задние, средние и передние отделы.
Тяжесть ПВЛ подразделялась на основании данных ультразвукового исследования мозга в соответствии со следующими критериями: отсутствие кист, наличие ограниченных либо распространенных кистозных изменений. Ультразвуковое исследование мозга осуществлялось практически ежедневно в течение первой недели жизни ребенка и минимум дважды в неделю в дальнейшем до момента выписки из стационара. При проведении исследования в качестве кистозной формы ПВЛ рассматривалось наличие многочисленных кист, диаметром >3,0 мм, расположенных глубоко в белом веществе головного мозга. Под ограниченным вариантом кистозной формы ПВЛ принималось наличие кист, расположенных глубоко в белом веществе головного мозга в области треугольника, образованного боковыми желудочками мозга. При распространенном варианте кистозной формы ПВЛ образования определялись за пределами указанного треугольника, кпереди от тел и лобных рогов боковых желудочков мозга. Новорожденные с уплотнением перивентрикулярной области, но при отсутствии кистозных изменений отнесены к группе ПВЛ с отсутствием кист.
Регистрация ЭЭГ:
Первая регистрация ЭЭГ осуществлялась в течение первого дня жизни, за исключением случаев, когда дата родов приходилась на выходные либо праздничные дни. В последнем случае ЭЭГ снималась как можно раньше – на третьи либо четвертые сутки жизни. Второй раз ЭЭГ регистрировалась в период с 5 по 14 сутки жизни, затем с 15 по 28 сутки жизни, и впоследствии 1 раз в 4 недели до выписки из стационара. Регистрация ЭЭГ осуществлялась в течение ≥40 минут, в том числе в течение быстрой и медленной фазы сна. Электроды располагались в восьми точках – AF3, AF4, C3, C4, O1, O2, T3 и Т4, в соответствии со стандартной системой расположения ЭЭГ – электродов 10 – 20. Точки AF3 и AF4 располагались на середине между стандартными позициями Fp1 и F3 и Fp2 и F4, соответственно. Временная константа составила 0,3 сек, скорость записи на бумаге – 3,0 см/сек.
Оценка результатов ЭЭГ:
Оценивалась хронологическая последовательность изменений и два их основных варианта – изменения, характерные для острой (ОФИ) и хронической (ХФИ) фаз процесса. ОФИ определялись как нарушение непрерывной картины ЭЭГ, наличие низкой амплитуды базальных биопотенциалов, либо сочетание обоих признаков. ХФИ при наличии ПВЛ характеризовались выраженными нарушениями нормальной картины ЭЭГ, что определялось как появление деформированных δ – волн, наблюдаемых изолированно либо в сочетании с острыми волнами, регистрируемыми в лобной и/или затылочной области, ОВЗРБ, патологическими комплексами в виде каскада мелких острых волн более высокой амплитуды в сравнении с нормальной картиной. Острые волны лобной и затылочной области определялись как острые волны положительной полярности для лобной области с амплитудой >100 мкВ и отрицательной полярности для затылочной области с амплитудой >150 мкВ, соответственно. ОВЗРБ определялись как острые волны положительной полярности в зоне роландовой борозды с амплитудой >100 мкВ.
По выраженности ОФИ и ХФИ подразделялись как нетяжелые, умеренно выраженные и тяжелые. Нетяжелые ОФИ определялись как незначительное снижение базальной амплитуды с сохраненным непрерывной картины базальной активности. Умеренные ОФИ – умеренное снижение базальной амплитуды с нарушениями непрерывной картины базальной активности. Тяжелые ОФИ характеризовались выраженными нарушениями базальной активности ЭЭГ. Незначительное снижение разности потенциалов для δ – волн определялось как уровень <200 мкВ до достижения постконцептуального возраста 30 недель, и <150 мкВ при постконцептуальном возрасте от 30 до 33 недель. Умеренное снижение разности потенциалов определялось как уровень для δ – волн от 20 до 50 мкВ. Снижение непрерывной картины базальной активности расценивалось в случае, если стабильная картина ЭЭГ составляла <10% записи при постконцептуальном возрасте менее 30 недель, либо <30% при постконцептуальном возрасте от 30 до 33 недель. Отсутствие непрерывной картины базальной активности – отсутствие циклов сна и утрата реактивности. Нетяжелое нарушение картины ЭЭГ, в том числе при ХФИ, расценивалось при периодической регистрации изменений и отсутствии ОВЗРБ. При умеренном нарушении картины ЭЭГ изменения регистрировались постоянно и отсутствовали ОВЗРБ.
Оценка ЭЭГ осуществлялась независимо двумя специалистами – экспертами в области неонатальной неврологии, слепым методом в отношении результатов ультразвукового исследования головного мозга. Результат ЭЭГ относился к той либо иной подгруппе в случае совпадения оценки записи обоими специалистами. Если в течение установленного временного периода ЭЭГ регистрировалась ≥2 раз, то учитывалась запись с максимально выраженными изменениями.
Результаты.
В анализ включены сведения о 55 новорожденных (7,6%) с установленным диагнозом ПВЛ. Средний гестационный возраст при рождении у новорожденных с ПВЛ составил 29,3±2,2 недели, средняя масса тела при рождении 1292±362 г. Кистозная форма ПВЛ с помощью ультразвукового исследования головного мозга диагностирован у 32 детей, у 23 – некистозный вариант заболевания. В свою очередь при кистозной форме ПВЛ у 9 детей процесс имел ограниченный характер, и у 23 – распространенный. По основным клиническим характеристикам исследуемые подгруппы были сопоставимы как между собой, так и с исследуемой группой в целом.
У 30 из 32 новорожденных с ограниченной кистозной формой ПВЛ либо некистозным вариантом заболевания процесс на основании данных ЯМР – томографии локализовался исключительно в белом веществе задних отделов головного мозга. Среди детей с распространенной кистозной формой ПВЛ у 15 в процесс были вовлечены задние и средние отделы белого вещества головного мозга, а у 8 – все отделы мозга. Выраженность двигательных нарушений существенно различалась между подгруппами с максимальным преобладанием тяжелых форм при распространенном кистозном варианте ПВЛ (р<0,001 в сравнении с двумя другими подгруппами). В данной подгруппе нарушения интеллектуального развития также зарегистрированы с максимальной частотой – у 16 из 23 детей, в то время как при ограниченном варианте кистозной формы ПВЛ – только у 1 из 9 детей (р<0,001), а при некистозной форме заболевания – у 3 из 23 (р<0,001).
Характерно, что ни у одного из новорожденных в первые сутки жизни при ультразвуковом исследовании головного мозга не обнаружено каких – либо изменений. Повышение эхогенности белого вещества мозга регистрировалось, как правило, только в период со второго по четвертый дни жизни. Временной интервал от момента увеличения эхогенности белого вещества до появления кистозных образований составил в среднем 18,2 дня при ограниченном и 16,0 дней при распространенном варианте заболевания. Развитие внутрижелудочковых кровоизлияний зарегистрировано в течение неонатального периода у 2 из 55 новорожденных.
Наличие ОФИ установлено у 26 из 51 (51%) новорожденных в период с 1 по 4 дни жизни и у 6 из 53 (11,3%) с 5 по 14 дни жизни. Впоследствии ОФИ не регистрировались. ХФИ, как правило, регистрировались в период с 5 по 14 сутки жизни. Распространенность ХФИ прогрессивно снижалась в указанный период.
С целью оценки распространенности ОФИ при первой регистрации ЭЭГ отдельно учитывались записи, выполненные в 1 – 2 и 3 – 4 сутки жизни. Для данных периодов жизни ребенка распространенность ОФИ составила, соответственно, 41,7% и 20% при некистозной форме ВПЛ, 100% и 50% при ограниченном варианте кистозной формы заболевания, и 91,7% и 30% при распространенном варианте кистозной формы. Тяжелые варианты ОФИ зарегистрированы в 1 – 2 сутки жизни исключительно у новорожденных с рапространенным вариантом кистозной формы ПВЛ.
Наиболее тяжелые варианты ХФИ и их длительная персистенция отмечены в группе с распространенным вариантом кистозной формы ПВЛ. При этом наиболее часто ХФИ и тяжелые варианты данных изменений во всех группах регистрировались в период с 5 по 14 сутки жизни. Наиболее тяжелые нарушения, включая изменения ОВЗРБ, зарегистрированы у 14 из 55 (25,5%) новорожденных с ПВЛ, причем, за исключением одного наблюдения, – только при распространенном варианте кистозной формы заболевания. Тяжелые ОФИ зарегистрированы у 2 новорожденных впервые в период с 1 по 4 сутки жизни, и с 5 по 14 сутки – у 12 детей.
У 6 детей регистрация ЭЭГ не была выполнена во все из указанных периодов в течение первого месяца жизни. У 25 новорожденных в период с 1 по 4 сутки жизни зарегистрировано появление ОФИ с последующим формированием ХФИ. Из них у 23 – наиболее тяжелые формы ХФИ регистрировались в период с 5 по 14 сутки жизни, однако, у 2 – данные изменения возникли только на 3 – 4 неделях жизни. У 15 детей ХФИ зарегистрированы в период с 1 по 4 сутки жизни. При этом у 13 из 15 в данный период времени отмечены тяжелые нарушения картины ЭЭГ, в то время как у 2 – тяжелые нарушения зафиксированы только с 5 по 14 стуки жизни. У 5 детей с некистозной формой ПВЛ в течение неонатального периода не зарегистрировано изменений картины ЭЭГ.
У 19 новорожденных ХФИ были обнаружены уже при первой регистрации ЭЭГ. У 36 детей проведена оценка взаимосвязи ОФИ и ХФИ. Если при серийной регистрации ЭЭГ ХФИ обнаруживались неоднократно, то при этом, как правило, имели место более серьезные нарушения. В случае регистрации нетяжелых ОФИ в последующем в 17% наблюдений развивались нетяжелые ХФИ, в 42% - умеренно выраженные, и в 25% - тяжелые. После умеренно выраженных ОФИ различные варианты ХФИ регистрировались, соответственно, в 27%, 36% и 36% наблюдений. При регистрации тяжелых вариантов ОФИ впоследствии регистрировались только тяжелые ХФИ. Статистически значимые положительные взаимосвязи установлены между выраженностью ОФИ и ХФИ (р=0,003), выраженностью ОФИ и ПВЛ (р=0,034), выраженностью ХФИ и ПВЛ (р<0,001).
Выводы.
Авторы продемонстрировали, что ЭЭГ – изменения при ПВЛ соответствуют тяжести заболевания, а также находятся в зависимости от возраста новорожденного.
По мнению исследователей, оптимальное время для регистрации ЭЭГ – 5 – 14 дни жизни, что имеет большое прогностическое значение, а также тесную взаимосвязь с выраженностью ПВЛ. Специфичность ХФИ составляет при регистрации в данном возрасте от 84% до 100%. С другой стороны ОФИ, обнаруженные в первые 4 дня жизни, особенно в первые 48 часов, также находятся в прямой взаимосвязи с отдаленными исходами. При этом специфичность метода также достаточно высока и составляет от 91% до 95%.
Авторы предлагают проводить не менее 2 исследований для оценки тяжести мозгового повреждения: для идентификации ОФИ – в первые 48 часов жизни, а затем на второй неделе жизни для выявления ХФИ. При этом отдается предпочтение амплитудно – интегрированной методике регистрации ЭЭГ.
Исследователи придают большое значение регистрации ЭЭГ, так как ОФИ обнаруживаются еще до повышения эхогенности белого вещества перивентрикулярной зоны, что имеет огромное прогностическое значение.
Исследование имеет несколько ограничений. Во – первых, это характер используемых критериев ПВЛ. Во – вторых, отсроченная по времени до третьих – четвертых суток в ряде случаев регистрация ЭЭГ, когда же возможно исчезновение ОФИ и замещение их ХФИ.
Источник.
Kidokoro H., Okumura A., Hayakawa F. et al. Chronologic Changes in Neonatal EEG Findings in
Periventricular Leukomalacia. Pediatrics 2009;124;e468-e475. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
