Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

На горизонте – новый антикоагулянт для сопровождения чрескожного коронарного вмешательства. Данные исследования SEPIA-ACS1 TIMI 42. Печатать
08.10.09
Недостатки нефракционированного гепарина (НФГ), такие как его непрямое действие на факторы коагуляции, отсутствие ингибирования тромбина в тромбе, трудность контроля фармакологической активности и риск индуцированной тромбоцитопении, вынуждают к поиску антикоагулянтов с более оптимальным профилем эффективности/безопасности и удобных в применении. Отамиксабан (otamixaban) – новый внутривенный прямой селективный ингибитор Ха фактора, имеющий период полувыведения около 30 минут и предсказуемую антикоагулянтную активность, не требующую лабораторного контроля.  
В рандомизированном двойном слепом исследовании 2-ой фазы SEPIA-ACS1 TIMI 42 (Study Program to Evaluate the Prevention of Ischemia with direct Anti-Xa inhibition in Acute Coronary Syndromes 1 – Thrombolysis in Myocardial Infarction 42) сравнивалась эффективность и безопасность 5 дозировок отамиксабана с НФГ в сочетании с эптифибатидом у пациентов острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема ST высокого риска.
Методы и ход исследования.
В 196 центрах 36 стран в исследование был включен 3241 больной. Критерии включения: ангинозный приступ в покое продолжительностью не менее 10 минут за последние 24 часа в сочетании с такими признаками ОКС высокого риска как новое смещение сегмента ST (депрессия или преходящая элевация) ≥ 0,1 мВ в не менее 2 смежных отведениях или повышение уровня маркеров некроза миокарда. Всем участникам в рамках ранней инвазивной стратегии (первые 72 часа) была запланирована коронароангиография (КАГ).
Пациенты были рандомизированы в 6 параллельных групп в соотношении 1:1:1:1:1:1 на введение отамиксабана (болюс – 0,08 мг/кг с последующей инфузией 0,035, 0,070, 0,105, 0,140 и 0,175 мг/кг/ч) или НФГ (болюс – 60 МЕ/кг, но не более 4000 МЕ, с последующей инфузией 12 МЕ/кг/ч, максимум – 1000 МЕ/ч) плюс эптифибатид (болюс – 180 мкг/кг, максимум – 22,6 мг, инфузия – 2,0 мкг/кг/мин, максимум – 15 мг/ч или 1,0 мкг/кг/мин при клиренсе креатинина <50 мл/мин). Отамиксабан и НФГ назначались до завершения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Введение эптифибатида и соответствующего плацебо (в группах отамиксабана) продолжалось 18–24 часа после ЧКВ. Если после КАГ ЧКВ не проводилось, препараты исследования могли отменяться, или их введение могло продолжаться по клиническим показаниям до 4 дня пребывания в стационаре. По решению исследователя в качестве спасительной меры мог назначаться ингибитор гликопротеина IIb/IIIa – маскированный болюс эптифибатида или плацебо (у пациента, получающего эптифибатид) с последующей открытой инфузией эптифибатида.     
Участники прослежены в течение 180 суток после рандомизации. За время исследования отамиксабан в дозе 0,035 мг/кг/ч был признан неэффективным из-за неадекватной антикоагуляции, и остальные пациенты рандомизировались в соотношении 2:2:2:2:1 (4 группы отамиксабана и 1 группа контроля).
Первичной конечной точкой исследования была комбинация смерти от любой причины, инфаркта миокарда (ИМ), тяжелого рецидива ишемии миокарда (потребовавшего ЧКВ), спасительного применения ингибитора гликопротеина IIb/IIIa и тромботических осложнений в течение 7 суток.
Первичной конечной точкой безопасности служила частота больших и малых кровотечений, не связанных с операцией коронарного шунтирования (КШ), по классификации TIMI.
Результаты.
Применение препаратов, рекомендуемых при терапии ОКС, в исследовании было высоким. В частности, клопидогрель получили 98% участников, в том числе 95% больных – перед КАГ. Последняя выполнена у 99% пациентов, из них в 66% случаев в день рандомизации. При этом бедренный доступ использован у 79% больных, лучевой – у 21%. После КАГ ЧКВ выполнено у 63% больных, КШ – у 4%. Средняя продолжительность введения отамиксабана и НФГ составила около 5 часов, плацебо и эптифибатида – 21 час.
Исследователи не выявили достоверного тренда к снижению первичной конечной точки в группах отамиксабана+плацебо: 7,2% (9/125) при дозе 0,035 мг/кг/ч, 4,6% (31/676) при дозе 0,070 мг/кг/ч, 3,8% (25/662) при дозе 0,105 мг/кг/ч, 3,6% (24/658) при дозе 0,140 мг/кг/ч и 4,3% (29/671) при дозе 0,175 мг/кг/ч (p=0,34 для тренда) против 6,2% (28/449) в группе НФГ+эптифибатид. Тем не менее, в группах отамиксабана прослеживалась явная тенденция к снижению риска основных сердечно-сосудистых осложнений, особенно при скорости введения 0,105 и 0,140 мг/кг/ч (относительный риск – 0,61; 0,36–1,02 и 0,58; 0,34–1,00 соответственно). Это снижение риска составной первичной конечной точки произошло, прежде всего, за счет 45% снижения смерти и ИМ. При этом различия между группами исследования и контроля сохранялись до 180 суток наблюдения. Случаев тромбоза катетера при введении отамиксабана не отмечено.
Частота больших и малых кровотечений по TIMI статистически значимо возрастала при увеличении дозы отамиксабана: 1,6% (2/122), 1,6% (11/669), 3,1% (20/651), 3,4% (22/651) и 5,4% (36/664) – p тренда=0,0001. Однако частота первичной конечной точки безопасности при использовании промежуточных доз отамиксабана (0,105 и 0,140 мг/кг/ч)  не отличалась от контроля (в группе НФГ+эптифибатид – 2,7%; 12/448), но при введении препарата со скоростью 0,175 мг/кг/ч была значимо выше (р=0,0273).   
Выводы.
У пациентов ОКС без подъема ST высокого риска применение отамиксабана  в дозах 0,105 и 0,140 мг/кг/ч в качестве сопровождения ЧКВ на 40% снижает риск смерти и ишемических осложнений в сравнении с использованием НФГ в сочетании с эптифибатидом. При этом профиль безопасности между группами исследования и контроля достоверно не различался.
Клиническая эффективность и безопасность отамиксабана должны быть проверены в крупном исследовании 3-й фазы. Потребуется также сравнение отамиксабана с альтернативными режимами антикоагуляции (эноксапарином, фондапаринуксом и бивалирудином)*, а также в комбинации с новыми более мощными антиагрегантами прасугрелем и тикагрелором.
Источник.
Sabatine M.S., Antman E.M., Widimsky P. et al. Otamixaban for the treatment of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes (SEPIA-ACS1 TIMI 42): a randomised, double-blind, active-controlled, phase 2 trial. Lancet. September 5, 2009;374(9692):787–95.

Статья-источник

Medline абстракт

 

*См.:   

При чрескожном коронарном вмешательстве бивалирудин реже, чем нефракционированный гепарин, вызывает большие кровотечения. Данные испытания ISAR-REACT 3.

Применение бивалирудина при острых коронарных синдромах без подъема сегмента ST признано столь же эффективным, но более безопасным, чем традиционная антитромботическая терапия.

При чрескожном коронарном вмешательстве фондапаринукс безопаснее эноксапарина. Данные испытания OASIS-5.

По данным испытания OASIS-5, у больных с острым коронарным синдромом фондапаринукс реже, чем эноксапарин, вызывает кровотечения при сходной эффективности.
Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow На горизонте – новый антикоагулянт для сопровождения чрескожного коронарного вмешательства. Данные исследования SEPIA-ACS1 TIMI 42.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав