Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
Тикагрелор – еще одна альтернатива клопидогрелю при острых коронарных синдромах. Данные испытания PLATO. Печатать
08.10.09
Продолжается поиск более эффективных, чем используемый в настоящее время клопидогрель, антитромбоцитарных препаратов. Терапия другим тиенопиридином прасугрелем уже продемонстрировала свою эффективность в снижении частоты инфаркта миокарда (ИМ) и тромбоза стента у пациентов острым коронарным синдромом (ОКС) при выполнении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)*. Однако риск массивных кровотечений при этом увеличивался.Тикагрелор (ticagrelor) является прямым ингибитором P2Y12 рецептора АДФ, оказывая более быстрое и сильное, но обратимое действие в сравнении с клопидогрелем. В многоцентровом рандомизированном двойном-слепом исследовании PLATO (Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes) проверялась гипотеза о большей эффективности тикагрелора в сравнении с клопидогрелем в профилактике сосудистых событий и смерти у больных ОКС.         
Методы и ход исследования.
В исследование включались пациенты ОКС, госпитализированные в первые 24 часа от начала симптомов. Больные ОКС без подъема сегмента ST должны были иметь еще, по крайней мере, 2 из 3 следующих критериев: 1) ишемические изменения ST; 2) повышение биомаркеров некроза миокарда; 3) один из факторов риска: возраст ≥ 60 лет, перенесенные ИМ или коронарное шунтирование (КШ), стенозы > 50% не менее 2 коронарных артерий, перенесенные инсульт или транзиторная ишемическая атака, стеноз сонной артерии ≥ 50% или церебральная реваскуляризация, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина < 60 мл/мин/1,73 м2). Пациенты ОКС с подъемом сегмента ST должны были направляться для первичного ЧКВ.  Основные критерии исключения – противопоказания к клопидогрелю, тромболитическая терапия в течение предшествующих 24 часов, необходимость длительного применения антикоагулянтов, повышенный риск брадикардии, сопутствующая терапия сильными ингибиторами или индукторами цитохрома P-450 3A.
Участники получали тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг и поддерживающей дозе 90 мг дважды в сутки или клопидогрель. Клопидогрель давался в нагрузочной дозе 300 мг, если до этого не применялся в течение минимум 5 суток, затем – в поддерживающей дозе 75 мг в сутки. В случае выполнения ЧКВ через 24 часа и более после рандомизации применялись дополнительные дозы препаратов: 90 мг тикагрелора и 300 мг клопидогреля. Перед КШ клопидогрель отменялся на 5 суток, тикагрелор – на 24–72 часа. В обеих группах после ЧКВ с имплантацией стента больные получали аспирин 325 мг в сутки не менее 6 месяцев.  
Амбулаторные визиты проводились через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев. Визит безопасности – еще через 1 месяц после завершения терапии.
Первичная конечная точка – комбинация смерти от сосудистой причины, ИМ и инсульта. Принципиальная вторичная конечная точка – первичные исходы в подгруппе пациентов с запланированным при рандомизации инвазивным лечением. Первичная конечная точка безопасности – первое развитие любого массивного кровотечения.
Результаты.
С октября 2006 г. по июль 2008 г. в 862 центрах 43 стран было включено 18 624 пациента. Средний возраст участников составил 62 года (в том числе лиц ≥75 лет – 16%), женщины – 28%, больные ОКС с подъемом сегмента ST – 38%. В обеих группах прием препаратов исследования начинался в среднем через 11,3 часа (от 4,8 до 19,8 часа) после начала боли в груди. В группе клопидогреля нагрузочная доза препарата (открытая или маскированная) не менее 300 мг была назначена 79,1% больным, не менее 600 мг – 19,6%. Приверженность терапии отмечена у 82,8% участников, досрочное прекращение приема препаратов – у 23,4% больных группы тикагрелора и у 21,5% группы клопидогреля. Средняя продолжительность применения препаратов исследования составила 277 суток.
За 12 месяцев первичная конечная точка реже отмечена в группе тикагрелора: 9,8% против 11,7% в группе клопидогреля (отношение риска [ОР] – 0,84; 95% доверительный интервал 0,77–0,92; р<0,001). Межгрупповые различия в пользу тикагрелора отмечены уже через 30 суток терапии (4,8% против 5,4% в группе клопидогреля; ОР – 0,88; р=0,045) и сохранялись в дальнейшем (5,3% против 6,6% соответственно; ОР – 0,80; р<0,001). Среди вторичных конечных точек в группе тикагрелора реже встречались комбинация общей смертности, ИМ и инсульта (10,2% против 12,3% при терапии клопидогрелем; ОР – 0,84; р<0,001), ИМ (5,8% против 6,9% соответственно; ОР – 0,84; р=0,005) и смерть от сосудистой причины (4,0% против 5,1%; ОР – 0,79; р=0,001). Кроме того, терапия тикагрелором сопровождалась меньшей общей смертностью (4,5% против 5,9%; ОР – 0,78; р<0,001). Частота инсультов между группами не различалась (1,5% против 1,3%; р=0,22), хотя геморрагических инсультов было несколько больше в группе тикагрелора (23 случая против 13 в группе клопидогреля; 0,2% против 0,1; р=0,10).
Среди пациентов с запланированным инвазивным лечением частота первичной конечной точки также оказалась ниже в группе тикагрелора (8,9% против 10,6%; ОР – 0,84; р=0,003). При терапии тикагрелором было меньше случаев определенного тромбоза стента (1,3% против 1,9%; ОР – 0,67; р=0,009) и вероятного/определенного тромбоза стента (2,2% против 2,9%; ОР – 0,75; р=0,02).   
Частота всех массивных кровотечений между группами тикагрелора и клопидогреля не различалась: 11,6% против 11,2% соответственно (р=0,43). Также была сходной частота больших геморрагий по классификации TIMI (7,9% против 7,7%; р=0,57) и смертельных или жизнеугрожающих кровотечений (по 5,8% в обеих группах; р=0,70). Тем не менее, массивных кровотечений, не связанных с операцией КШ, при терапии тикагрелором оказалось больше (4,5% против 3,8% по критериям исследования; ОР – 1,19; р=0,03 и 2,8% против 2,2% по критериям TIMI; р=0,03). В том числе в группе тикагрелора отмечено больше внутричерепных геморрагий (26 случаев против 14 или 0,3% против 0,2%; р=0,06), включая смертельные кровоизлияния (11 случаев против 1 или 0,1% против 0,01%; р=0,02). Однако смертельных кровотечений других типов в группе тикагрелора оказалось меньше (9 против 21 или 0,1% против 0,3%; р=0,03).
Терапия тикагрелором чаще сопровождалась одышкой (13,8% против 7,8%; р<0,001), паузами при холтеровском мониторировании в течение первой недели (5,8% против 3,6%; р=0,01), повышением уровня мочевой кислоты и креатинина в сравнении с терапией клопидогрелем.  
Выводы.
У больных ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST терапия тикагрелором в сравнении с применением клопидогреля сопровождается статистически значимым снижением смерти от сосудистой причины, ИМ и инсульта без увеличения риска всех массивных кровотечений. Тем не менее, лечение тикагрелором приводило к увеличению частоты массивных геморрагий, не связанных с операцией КШ. 
В редакторском комментарии д-р Albert Schomig отмечает некоторые недостатки дизайна исследования. По его мнению, следовало бы проводить терапию не менее 1 года, применять нагрузочную дозу клопидогреля 600 мг у всех пациентов и реже использовать ингибиторы протонной помпы (в исследовании их принимали 45% участников). Анализируя имеющиеся данные, редактор предполагает, что терапия тикагрелором в силу быстрой обратимости его антитромбоцитарного эффекта будет предпочтительней у пациентов с высокой вероятностью КШ. Напротив, тикагрелор и прасугрель не следует применять у лиц с анамнезом инсульта или с высоким риском кровотечений. Кроме того, требуется осторожность при назначении тикагрелора у больных с бронхиальной обструкцией, гиперурикемией, почечной недостаточностью, брадиаритмиями или синкопе в анамнезе. Исходя из целой серии побочных эффектов тикагрелора, вероятно, потребуется оценка его безопасности у значительно большего числа пациентов, чем это было сделано в данном рандомизированном испытании.
Источник.
Wallentin L., Becker R.C., Budaj A. et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. September 10, 2009;361(11):1045-57.

Статья-источник

Medline абстракт

*См.:

Сравнение эффективности и безопасности прасугреля с клопидогрелем дало противоречивые результаты. Данные испытания TRITON-TIMI 38.

У больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST терапия прасугрелем после стентирования оказалась более эффективной, чем стандартное лечение клопидогрелем.

При остром коронарном синдроме наибольшая эффективность прасугреля отмечается у больных сахарным диабетом. Данные испытания TRITON-TIMI 38.

Когда проявляются польза и риск прасугреля у больных острыми коронарными синдромами. Временной анализ испытания TRITON-TIMI 38.

У больных острыми коронарными синдромами, подвергнутых коронарному стентированию, прасугрель оказался эффективнее клопидогреля в профилактике ишемических событий и тромбозов стента.

Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав