Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
Дабигатран – альтернатива варфарину для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий. Данные испытания RE-LY. Печатать
14.10.09
Из-за трудностей применения варфарин часто не используется у больных фибрилляцией предсердий (ФП), имеющих показания к длительной антикоагулянтной терапии. Более того, многие пациенты, принимающие варфарин, не достигают адекватного уровня антикоагуляции. Поэтому продолжается поиск препарата, способного эффективно и безопасно заменить варфарин в данной клинической ситуации*.
Одной из таких альтернатив может стать пероральный антикоагулянт дабигатран. Дабигатрана
 этексилат (dabigatran etexilate) – пролекарство, которое сывороточной эстеразой быстро трансформируется в дабигатран – сильный прямой ингибитор тромбина. Биодоступность дабигатрана составляет 6,5%, период полувыведения – от 12 до 17 часов. 80% принятой дозы экскретируется почками. 
В крупном многоцентровом рандомизированном исследовании RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) сравнивалась эффективность и безопасность варфарина и дабигатрана в профилактике инсульта у пациентов ФП. 
Методы и ход исследования.
Исследование было проведено в 951 центре 44 стран мира. Включались пациенты с документированной при скрининге или в течение предшествующих 6 месяцев ФП при наличии одного из следующих факторов риска инсульта: перенесенные инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА); фракция выброса левого желудочка менее 40%; сердечная недостаточность II класса по NYHA и выше; возраст ≥ 75 лет или возраст от 65 до 74 лет в сочетании с сахарным диабетом, артериальной гипертензией или коронарной болезнью сердца. Критерии исключения – тяжелый клапанный порок сердца; инсульт за предшествующие 14 суток или тяжелый инсульт за предшествующие 6 месяцев; клиренс креатинина < 30 мл/мин; тяжелое поражение печени и беременность.
Участники были рандомизированы в соотношении 1:1:1 на слепой прием дабигатрана в двух дозировках (по 110 и 150 мг дважды в сутки) и открытый прием варфарина с целью поддержания международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0. Разрешалось сопутствующее применение аспирина в суточной дозе < 100 мг. Также в первые два года исследования разрешалось использование хинидина, однако затем его применение было запрещено из-за возможного взаимодействия с дабигатраном. Оценка функции печени проводилась ежемесячно в течение первого года наблюдения у первых 6000 участников, затем частота лабораторных тестов была уменьшена и выполнялась только при плановых визитах (через 1 и далее каждые 3 месяца в течение первого года, далее каждые 4 месяца).    
Первичными конечными исходами исследования были инсульт или системная эмболия, основными вторичными исходами – инфаркт миокарда (ИМ), легочная эмболия (ЛЭ), ТИА и госпитализация. Первичной конечной точкой безопасности служили массивные кровотечения. Последние определялись как снижение уровня гемоглобина на 20 г/л и более, переливание 2 и более доз крови, симптомное кровотечение в критическом регионе. Жизнеугрожающими считались: кровотечения, приведшие к смерти; внутричерепные кровоизлияния; падение гемоглобина на 50 г/л и более; кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии не менее 4 доз крови или применения вазопрессоров или хирургического вмешательства. 
Статистический анализ был запланирован для оценки не меньшей эффективности (noninferiority) дабигатрана в сравнении с варфарином. Длительность исследования составила в среднем 2,0 года.
Результаты.
С декабря 2005 г. по декабрь 2007 г. было включено 18 113 больных. Характеристики участников всех трех групп были сопоставимыми. Средний возраст пациентов составил 71 год, мужчины – 63,6%, сумма баллов по шкале CHADS2 – 2,1. Около 20% участников перенесли инсульт или ТИА в анамнезе, около трети имели сердечную недостаточность, 23% – сахарный диабет, 79% – артериальную гипертензию. Половина больных уже получала длительную терапию антагонистами витамина К. Постоянная, персистирующая и пароксизмальная форма ФП отмечена примерно в равных пропорциях во всех группах исследования.
Прекращение приема препаратов исследования отмечено у 14,5% и 15,5% пациентов в группах дабигатрана 110 и 150 мг соответственно и у 10,2% в группе варфарина в течение первого года исследования и у 20,7%, 21,2% и 16,6% соответственно – за два года исследования. За время наблюдения аспирин принимали 21,1%, 19,6% и 20,8% больных в группах дабигатрана 110 и 150 мг и варфарина соответственно. Целевые значения МНО в группе варфарина наблюдались в течение 64% времени исследования.
Первичная конечная точка отмечена у 182 больных группы дабигатрана 110 мг (1,53% в год), у 134 пациентов группы дабигатрана 150 мг (1,11% в год) и у 199 больных группы варфарина (1,69% в год). Дабигатран в обеих дозировках оказался не менее эффективным, чем варфарин (р<0,001). Прямой ингибитор тромбина в дозе 150 мг был более эффективным, чем непрямой антикоагулянт (относительный риск [ОР] – 0,66; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,53–0,82; р<0,001), однако препарат в дозе 110 мг – нет (ОР – 0,91; 95% ДИ 0,74–1,11; р=0,34). Частота геморрагического инсульта составила 0,38% в год в группе варфарина, но значительно ниже в группах дабигатрана: 0,12% при дозе 110 мг (ОР – 0,31; р<0,001) и 0,10% при дозе 150 мг (ОР – 0,26; р<0,001).
Смертность от всех причин между группами не различалась: 4,13% – в группе варфарина, 3,75% – в группе дабигатрана 110 мг (ОР – 0,91; р=0,13) и 3,64% – в группе дабигатрана 150 мг (ОР – 0,88; р=0,051). Частота ИМ была несколько выше в группах дабигатрана 110 и 150 мг: 0,72% в год (ОР – 1,32; р=0,07) и 0,74% в год (ОР – 1,38; р=0,048) соответственно против 0,53% в год при приеме варфарина.
Массивные кровотечения чаще встречались в группе варфарина, чем в группе дабигатрана 110  мг, но не 150 мг: 3,36% против 2,71% (ОР – 0,80; р=0,003) и 3,11% в год (ОР – 0,93; р=0,31) соответственно. Частота жизнеугрожающих геморрагий, внутричерепных кровоизлияний и больших и малых кровотечений оказалась меньше в обеих группах дабигатрана: соответственно 1,80%, 0,74% и 18,15% в группе варфарина против 1,22%, 0,23% и 14,62% в группе дабигатрана 110 мг и 1,45%, 0,30% и 16,42% в группе дабигатрана (все р<0,05). Однако при терапии дабигатраном в дозе 150 мг отмечено больше массивных желудочно-кишечных кровотечений, чем при терапии варфарином:  1,51% против 1,02% в год (ОР – 1,50; р<0,001). Общий клинический эффект, рассчитанный как комбинация основных сосудистых исходов, массивных кровотечений и смерти, составил 7,64% в год в группе варфарина, 7,09% в группе дабигатрана 110 мг (ОР – 0,92; р=0,1) и 6,91% в группе дабигатрана 150 мг (ОР – 0,91; р=0,04).         
При сравнении эффективности и безопасности двух доз дабигатрана оказалось, что при использовании препарата в дозе 150 мг отмечено меньше инсультов и системных эмболий (р=0,005), прежде всего, за счет снижения риска ишемических инсультов или инсультов неустановленной природы. Не было межгрупповых различий в частоте смерти от сосудистых причин и общей смертности. Однако дабигатран в дозе 150 мг чаще, чем в дозе 110 мг, вызывал массивные геморрагии (р=0,052), желудочно-кишечные (р=0,007), малые (р<0,001) и любые кровотечения (р<0,001).
Единственным нежелательным явлением, которое чаще отмечалось в группах дабигатрана, оказалась диспепсия: около 11% в обеих группах против 5,8% в группе варфарина (р<0,001). Частота увеличения трансаминаз выше 3 раз от верхней границы нормы между тремя группами исследования не различалась.
Выводы.
У больных с ФП и риском инсульта применение дабигатрана в дозе 110 мг два раза в сутки сопровождалось сходным с варфарином уровнем инсульта и системной эмболии, но реже вызывало массивные кровотечения. Дабигратран, назначенный в дозе 150 мг два раза в сутки, снижал частоту инсульта и системной эмболии в сравнении с варфарином, но также часто вызывал массивные кровотечения.
Источник.
Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S. et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med.  September 17, 2009;361(12):1139-1151.

Статья-источник

Medline абстракт

*См. также:

Ксимелагатран в сравнении с варфарином для профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий

Ксимелагатран против варфарина: сравнение риска кровотечений при длительном применении у больных с фибрилляцией предсердий.

Риск тромбоэмболий у больных с пароксизмальной и устойчивой фибрилляцией предсердий оказался сопоставимым. Данные испытания ACTIVE W.

Комбинация аспирина и клопидогреля более эффективно снижает частоту инсульта у больных фибрилляцией предсердий, чем монотерапия аспирином. Данные исследования ACTIVE А.

Испытание идрапаринукса Amadeus при фибрилляции предсердий завершено досрочно.  Сравнение эффективности и безопасности различных режимов антитромботической профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. Данные обновленного мета-анализа рандомизированных испытаний.

Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав