|
|
|
|
Терапия дронедароном уменьшает риск инсульта у больных фибрилляцией предсердий. Вторичный анализ исследования ATHENA. |
|
|
21.10.09
|
Многие пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) имеют высокий риск инсульта. Применение непрямых антикоагулянтов (НАК) и, в меньшей степени, антиагрегантов снижает этот риск [1]. Однако до сих пор отсутствуют доказательства того, что терапия антиаритмическими средствами с целью сохранения синусового ритма уменьшает частоту острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) [2]. В испытании ATHENA (A placebo-controlled, double-blind, parallel-arm Trial to assess the efficacy of dronedarone 400 mg BID for the prevention of cardiovascular Hospitalization or death from any cause in patiENts with Atrial fibrillation/atrial flutter) использование дронедарона привело к снижению сердечно-сосудистой и аритмической смерти у пациентов с персистирующей или пароксизмальной формами ФП в сравнении с плацебо [3]. Исследователи запланировали вторичный анализ влияния антиаритмической терапии на риск инсульта среди участников данного испытания.
Методы и ход исследования.
Дизайн и основные результаты исследования ATHENA были доложены ранее [3]. Включались больные с пароксизмальной или персистирующей ФП и, по крайней мере, еще одним фактором сердечно-сосудистого риска, которым был или возраст ≥ 75 лет, или возраст ≥ 70 лет при наличии артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), перенесенных ОНМК, дилатации левого предсердия (>50 мм) или сниженной фракцией выброса левого желудочка (<40%). Исходный риск инсульта оценивался суммой баллов по индексу CHADS2, в котором застойной сердечной недостаточности, АГ, возрасту ≥ 75 лет и СД присваивается по 1 баллу, перенесенным инсультам или транзиторным ишемическим атакам (ТИА) – 2 балла.
Участники исследования были рандомизированы на двойной слепой прием дронедарона по 400 мг два раза в сутки или плацебо. Наблюдение продолжалось от 12 до 30 месяцев. Первичным исходом исследования служила комбинация госпитализаций по сердечно-сосудистой причине и смерти от любой причины. Вторичные исходы – общая смертность, сердечно-сосудистая смертность и сердечно-сосудистые госпитализации. Информация о перенесенных инсультах собиралась из отчетов о госпитализациях, смерти и нежелательных явлениях.
Результаты.
Средний возраст участников составил 72 года. Почти половина пациентов были женщины. Идиопатическая ФП отмечена у 6% больных в каждой группе. Исходный риск инсульта был промежуточным или высоким (средний счет по CHADS2 – 2 балла). В том числе 13% пациентов в группе плацебо и 14% в группе дронедарона перенесли инсульт или ТИА.
При включении в исследование 60% участников получали НАК, в том числе одна четверть из них – в сочетании с антитромбоцитарными средствами. Одна треть пациентов принимали только антиагреганты, и 8% больных не получали антитромботических средств. Терапия НАК не зависела от счета по CHADS2. В частности, в группах плацебо и дронедарона НКА получали 60% и 63% больных соответственно с суммой баллов ≤ 1, и 59% и 60% пациентов соответственно с суммой баллов ≥ 2. За время исследования частота использования НАК в группах оставалась сопоставимой, также как и время пребывания (около 50%) в рамках целевого уровня международного нормализованного отношения (от 2,0 до 3,0).
Терапия дронедароном сопровождалась статистически значимым снижением частоты инсульта. Зафиксировано 70 случаев ОНМК в группе плацебо (частота – 1,8% в год) против 46 случаев в группе дронедарона (частота – 1,2% в год). Отношение риска инсульта (ОР) составило 0,66 (р=0,027) в пользу дронедарона. Активная антиаритмическая терапия также привела к снижению риска комбинированных клинических исходов – инсульта, острого коронарного синдрома и смерти от сердечно-сосудистой причины с 5,5% в контроле до 3,8% (ОР – 0,68; р<0,001), инсульта, острого коронарного синдрома и смерти от любой причины с 6,7% до 5,1% (ОР – 0,75; р=0,002). Анализ подгрупп показал, что достоверно больший превентивный эффект дронедарона в отношении инсульта был только у пациентов с суммой баллов CHADS2 ≥ 2 в сравнении с больными, имевшими сумму баллов ≤ 1 (р=0,03 для взаимодействия).
В сравнении с плацебо в группе дронедарона отмечено несколько большее снижение артериального давления (АД). В частности, через 1, 12 месяцев и в конце исследования снижение систолического АД в сравнении с исходным составило 2,1, 1,6 и 1,9 мм рт. ст. в группе плацебо против 3,7, 2,6 и 2,8 мм рт. ст. в группе дронедарона (р=0,062) и снижение диастолического АД – на 1,1, 0,8 и 0,9 мм рт. ст. против 3,2, 2,3 и 2,3 мм рт. ст. соответственно (р<0,001).
Многофакторный анализ выявил только 3 статистически значимых независимых предиктора риска инсульта. Инсульт или ТИА в анамнезе увеличивали риск инсульта более чем в 2 раза (ОР – 2,19; р<0,001), каждый год возраста – на 4% (ОР – 1,04; р=0,001) и рандомизация в группу дронедарона снижала риск инсульта на 36% (ОР – 0,74; р=0,02). Терапия НАК при включении продемонстрировала только тренд к меньшему риску инсульта (ОР – 0,74; р=0,124).
Выводы.
Вторичный анализ исследования ATHENA впервые продемонстрировал вероятность уменьшения частоты инсульта при антиаритмической терапии ФП. Наиболее вероятными объяснениями профилактической эффективности дронедарона могут быть его прямое антиаритмическое действие в отношении ФП при сохранении синусового ритма в течение большего времени [3, 4], антигипертензивный эффект препарата, а также лучший контроль частоты сердечных сокращений во время пароксизмов ФП.
Тем не менее, подчеркивают ученые, полученные результаты не должны интерпретироваться как возможность применения дронедарона в качестве профилактики инсульта и, тем более, как замена НКА у больных ФП. Скорее снижение частоты инсульта при терапии дронедароном представляет интерес для будущих исследований. Основными причинами назначения препарата при ФП должны оставаться снижение риска смерти и госпитализаций по сердечно-сосудистой причине, как это показано в испытании ATHENA [3], или профилактика рецидивов ФП, обоснованная в испытаниях EURIDIS и ADONIS [4].
Источник.
Connolly S.J., Crijns H.J., Torp-Pedersen C. et al. Analysis of stroke in ATHENA: a placebo-controlled, double-blind, parallel-arm trial to assess the efficacy of dronedarone 400 mg BID for the prevention of cardiovascular hospitalization or death from any cause in patients with atrial fibrillation/atrial flutter. Circulation. September 29, 2009;120(13):1174–80.
Статья-источник Medline абстракт 1. Сравнение эффективности и безопасности различных режимов антитромботической профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. Данные обновленного мета-анализа рандомизированных испытаний. 2. Инсульт и фибрилляция предсердий (по данным исследования AFFIRM). 3. В перспективе дронедарон может заменить амиодарон при фибрилляции предсердий. Результаты исследования ATHENA. 4. Дронедарон – новый эффективный препарат для поддержания синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий. Данные испытаний EURIDIS и ADONIS. |
|
|
|
|
|
|
