|
|
|
|
Рак яичников: прогностическое значение некоторых ранних клинических симптомов. |
|
|
21.10.09
|
Рак яичников (РЯ) составляет 4% от всех злокачественных новообразований женского населения или более 200000 вновь установленных случаев заболевания во всем мире в целом ежегодно. Среди всех злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин при РЯ прогноз наименее благоприятный. Показатель пятилетней выживаемости составляет всего около 35%. В тоже время, при начальных стадиях заболевания пятилетняя выживаемость достигает 80 – 90%, а при распространенном процессе – около 25%. С другой стороны, в настоящее время на ранней стадии диагностируется только 30% всех случаев заболевания. Эффективного метода скрининга на предмет РЯ не существует, поэтому основное значение придается своевременной идентификации начальных симптомов заболевания. С подобными симптомами сталкиваются в первую очередь специалисты, оказывающие первичную помощь.
До недавнего времени считалось, что РЯ характеризуется малым числом клинических проявлений, что дало повод для использования термина «безмолвный убийца». В ряде исследований сообщается, что РЯ имеет целый комплекс незначительных симптомов, на которые, к сожалению, не обращают внимание ни пациентки, ни медицинские работники. Британскими специалистами предпринято настоящее исследование по оценке положительной прогностической ценности как отдельных клинических симптомов РЯ, зарегистрированных при оказании первичной медицинской помощи, так и их комбинации.
Методы и ход исследования.
В анализ включены все случаи установленного диагноза первичного РЯ в Англии в период с 2000 по 2007 гг. Согласие на участие в исследовании дали 39 офисов общей практики, где под наблюдением находилось около 66500 женщин в возрасте от 40 до 69 лет и 31000 – в возрасте ≥70 лет, или всего около 97500. Случаи РЯ идентифицировались на основании поиска в компьютерных базах данных офисов общей практики. Объект поиска – результат гистологического заключения. Отбирались наблюдения не только с положительными результатами гистологического заключения, но и в случаях, если на основании четких клинических критериев также был установлен диагноз РЯ. В качестве даты установления диагноза РЯ принималась дата вынесения положительного результата гистологического заключения, либо постановки клинического диагноза специалистом.
Для каждого наблюдения РЯ методом случайно выборки идентифицировалось пять контрольных наблюдений, соответствующих по месту оказания первичной помощи (офис общей практики) и возрастной группе.
Для каждой женщины основной и контрольной групп производилось полное анонимное копирование сведений из медицинской документации, зарегистрированных в течение последнего года до установления диагноза РЯ. Трое из исследователей слепым методом проводили учет и кодирование зарегистрированных клинических симптомов. Анализировались только клинические симптомы, зарегистрированные не менее чем у 5% пациенток основной или контрольной групп.
Результаты.
На основании поиска в компьютерных базах данных идентифицированы 255 пациенток с установленным диагнозом РЯ. Из данных наблюдений по различным причинам (метастатический рак, возраста < 40 лет и т.д.) исключено 43.
Таким образом, в анализ включены сведения о 212 пациентках, в том числе о 113 (53%) умерших. Количество новых случаев установленного диагноза РЯ составляло ежегодно от 12 – до 26 наблюдений. В 2006 и 2007 гг. идентифицировано соответственно 44 и 52 пациентки с вновь установленным диагнозом злокачественного новообразования яичников.
Результаты гистологического исследования зарегистрированы в 169 из 212 (80%) наблюдений, однако в 94 случаях имело место указание только на наличие карциномы либо аденокарциномы без дальнейшего уточнения. В 75 наблюдениях, где был отмечен тип опухоли, 66 (88%) случаев составили эпителиальные, и 9 (12%) – неэпителиальные злокачественные новообразования. У 13 пациенток установлено пограничное гистологическое строение опухоли. Информация о стадии опухоли представлена в 164 (77%) наблюдений в соответствии с критериями Международной Федерации Гинекологии и Акушерства (International Federation of Gynaecology and Obstetrics, FIGO). Опухолевый процесс I стадии имел место в 46 (28%) наблюдений, II стадии – в 7 (4%), III стадии – в 73 (45%), IV стадии – в 38 (23%). Среди пациенток в возрасте 70 лет и более у 51 (81%) из 63, в отношении которых была зарегистрирована стадия опухолевого процесса, имели место злокачественные новообразования III и IV стадии. Для пациенток в возрасте от 40 до 69 лет стадия опухолевого процесса зарегистрирована в 101 наблюдении, при этом III и IV стадия установлена в 60 (59%) случаев (2 – тест, р=0,004).
Контрольную группу составили 1060 женщин. Во время выполнения исследования в группе сравнения умерли 76 (7,2%) женщин, однако в медицинской документации содержались необходимые для проведения анализа сведения.
Средний возраст пациенток на момент установления диагноза РЯ составил 67 лет (границы в пределах среднеквадратичных отклонений – 58,5 – 77,5).
На основе многофакторной модели окончательный анализ проведен в отношении 7 клинических симптомов. Среди них значимыми оказались следующие: увеличение размеров живота (отношение рисков [ОР] – 240; 95% доверительный интервал [ДИ] – 46 – 1200), кровотечение в постменопаузе (ОР – 24; 95%ДИ – 9,3 – 64), снижение аппетита (ОР – 17; 95%ДИ – 6,1 – 50), учащенное мочеиспускание (ОР – 16; 95%ДИ – 6,8 – 48), боли в животе (ОР – 12; 95%ДИ – 6,1 – 22), кровотечение из прямой кишки (ОР – 7,6; 95%ДИ – 2,5 – 23), метеоризм (ОР – 5,3; 95%ДИ – 1,8 – 16).
Разнонаправленное взаимодействие обнаружено между двумя клиническими симптомами – увеличение размеров живота и учащенное мочеиспускание: в случае присутствия обоих признаков одновременно их прогностическое значение оказалось меньше суммы индивидуальных отношений рисков (ОР – 0,015; 95% – 0,00 – 0,29).
После исключения клинических проявлений в течение последних 180 дней до момента установления диагноза РЯ методом многофакторного анализа обнаружено, что ранними признаками злокачественного процесса яичников являются следующие симптомы: увеличение размеров живота (ОР – 18; 95%ДИ – 2,1 – 160), учащенное мочеиспускание (ОР – 3,1; 95%ДИ – 1,3 – 7,3) и боли в животе (ОР – 2,6; 95%ДИ – 1,5 – 4,6).
Положительная прогностическая ценность наиболее значимых первых клинических симптомов составила для увеличения размеров живота 2,5% (95%ДИ – 1,2% - 5,9%), для снижения аппетита – 0,6% (95%ДИ – 0,3% - 1,0%), для учащенного мочеиспускания – 0,2% (95%ДИ – 0,1% - 0,3%), для болей в животе – 0,3% (95%ДИ – 0,2% - 0,3%), для метеоризма – 0,3% (95%ДИ – 0,2% - 0,6%). Положительная прогностическая ценность данных симптомов, за исключением учащенного мочеиспускания, была максимальна в подгруппе пациенток в возрасте ≥70 лет, что отражает повышение частоты РЯ по мере увеличения возраста.
Количество наблюдений кровотечений в постменопаузе и кровотечений из прямой кишки в исследуемой группе было весьма незначительным, однако расчетная положительная прогностическая ценность данных симптомоы составила соответственно 0,5% (95%ДИ – 0,2% - 0,9%) и 0,2% (95%ДИ – 0,1% - 0,4%).
Выводы.
Исследование показало, что ранние стадии РЯ не являются совершенно бессимптомными и у большинства женщин отмечались определенные симптомы и жалобы за несколько месяцев до постановки диагноза этого тяжелого заболевания.
Для всех симптомов, за исключением увеличения размеров живота, положительная прогностическая ценность не превышала 1%, что объясняется широкой распространенностью данных клинических проявлений в популяции потенциально здоровых женщин.
Менее характерные для РЯ кровотечения в постменопаузе и кровотечения из прямой кишки в целом встречаются существенно реже других клинических симптомов, однако представляют собой показание для экстренного обследования.
Исследователи считают, что использование полученных результатов в клинической практике может способствовать ранней диагностике РЯ на основании анализа совокупности симптомов. В частности, увеличение размеров живота представляет собой важный симптом и должен являетьсяч показанием для проведения углубленного обследования.
Источник.
Hamilton W., Peters T.J., Bankhead C. et al. Risk of ovarian cancer in women with symptoms in primary care: population based case-control study. BMJ 2009; 339:b2998
|
|
|
|
|
|
|
