Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Международный опыт лечения реанимационных больных с новым гриппом H1N1. Мексиканское исследование. Печатать
28.10.09
Новый «свиной» грипп H1N1, появившийся весной 2009 г., тяжело ударил по Северной Америке, Австралии и другим регионам мира. Учёные-медики, на основе опыта, накопленного во время эпидемии тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС), сумели быстро обобщить данные по лечению тяжёлых больных с этой инфекцией. Их результаты опубликованы в серии статей на сайте Journal of American Medical Association 12 октября 2009 г.

Исследователи из Мексики во главе с д-ром Guillermo Dominguez-Cherit из Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán" использовали канадскую CCCTG форму для сбора данных в Мексике. В мексиканское исследование включались реанимационные больные с новым гриппом, лечившиеся с 24 марта по 1 июня 2009 г. в шести больницах, игравших роль консультативных центров по гриппу. Средняя коечная мощность участвовавших больниц  - 289 ± 167, ОРИТ  - 16 ± 8 коек.
Всего с новым гриппом были госпитализированы 899 больных. Реанимационных больных было 58 (6,5%), из них 29 подтверждённых случаев, 14 - вероятных и 15  - подозреваемых. Все 58 больных включены в анализ. Умершие больные, включенные в данное исследование, составляют примерно четверть всех смертей от нового гриппа в Мексике в охваченный исследованием интервал времени.
Медиана возраста больных была 44 г. (размах 10–83 гг.), женщин  - 53%, двое были медработниками. Детей было всего двое (10 и 14 лет), средний подсчёт по шкале PRISM III - 6,5 ± 2,1. Лихорадка имела место у всех больных, респираторная симптоматика  - у 57 (98%), общая слабость  - у 41 (71%), миалгии - у 35 (60%), головная боль - у 33 (57%), тошнота, рвота или понос -у 18 (30%). Сопутствующих состояний было в среднем по 2 (МКИ 1–4) на одного больного, чаще всего это было ожирение. Средний индекс массы тела составил 32 ± 12, индекс массы тела > 30 отмечался у 21 (36%) больного, а индекс массы тела > 40, то есть болезненное ожирение, - у 8 (14%). Хронические обструктивные заболевания лёгких отмечались только у двоих больных. 
Медиана срока от начала симптомов до госпитализации составила 6 дней (МКИ 4–8), от госпитализации до поступления в ОРИТ  - 1 день (МКИ 0–3 дня). Четверо больных, не дождавшись койки в ОРИТ, умерли в приёмных отделениях.
Наверняка известно лечение 55 больных: 52 (95%) получали антибиотики, 45 (78%) - ингибиторы нейраминидазы, 8 (14%) - амантадин, 1 (2%) - римантадин, 40 (69%) - кортикостероиды. Двое больных получали рекомбинантный активированный протеин C. Вакцину от сезонного гриппа в 2008-9 гг. получили только двое больных. ИВЛ потребовалась 54 больным, в том числе обоим детям: в 48 случаях - инвазивная, в 22 неинвазивная, в 16 – та и другая. Средняя FiO2 составила в первые сутки 72% ± 26%, среднее ПДКВ -  13 ± 5 см водн.ст., давление плато -  27 ± 7 см водн.ст. Медиана отношения PaO2/FiO2 - 83 (МКИ 59–145), при SaO2 = 88 ± 13%. Четырём больным из-за тяжёлой гипоксии проводили ИВЛ в положении лёжа на животе в первый же день. ДО был 8,3 ± 3 мл/кг. Двусторонние инфильтраты на рентгенограмме ОГК в первый же день наблюдались у 95,6%. Баротравму получили 6 больных (10,3%). Многие больные вентилировались с высокими FiO2 и ПДКВ, в положении лёжа на животе. Один больной был на высокочастотной ИВЛ. Окись азота, ЭКМО не получал ни один больной. 34 (58,6%) больных в первые сутки получали вазопрессоры или инотропные препараты. Уровень креатинкиназы был повышен: медиана 285 (МКИ 136–1159) МЕ/л. Первоначально органная недостаточность была нетяжёлая, хотя даже на 14 день многие нуждались в сосудистой поддержке. У 4 больных возбудителем вторичной пневмонии был Staph. aureus.
К 60 дню от начала симптомов умерли 24 из 58 больных (41,4%, 95% ДИ 28,9–55,0). В Мехико большая часть больных (19) умерли в первые две недели от начала тяжёлого состояния. Ещё четверо умерли к 28 дню, и только один - к 60 дню. В приёмном отделении умерли четверо больных, трое - в течение восьми часов после госпитализации и один - в первые сутки. Все случаи смерти в первые 28 дней связаны с респираторной недостаточностью, одна смерть после этого срока наступила вследствие полиорганной недостаточности. Оба ребёнка выжили. Медиана пребывания в ОРИТ среди выживших составила 13,5 (МКИ 6–24 дня), среди умерших - 7,0 (МКИ 2–13). Длительность ИВЛ у выживших  -15 (МКИ 8–26), у умерших  - 7,5 (МКИ 3–13,5 дней). Многие больные получали ИВЛ вне ОРИТ. При поступлении у умерших отмечены бόльший балл по APACHE III и SOFA, меньшее среднее АД, признаки поражения печени и почек; меньшее отношением PaO2/FiO2, большее ПДКВ при поступлении в ОРИТ. По ДО и по стратегии ИВЛ разницы между выжившими и погибшими не было. Больные с большей креатинкиназой имели больший риск смерти к 28 дню. Высокие в первый день баллы и по APACHE III и по SOFA ассоциировались с повышенной летальностью к 28 дню (p < 0,001), с одинаковой предсказательной ценностью. После исключения быстро умерших в начала болезни (в первые 72 ч.), у которых было меньше возможности лечения ингибиторами нейраминидазы, исследователи определили, что выжившие чаще получали лечение этими препаратами: отношение шансов 7,4 (95%ДИ 1,8–31,0, p = 0,006). В трёх самых больших больницах, где лечили 65,6% больных, заболели 40 из 6755 медиков (0,6%), причём 10 из 2421 (0,5%) из непосредственно клинических отделений. Только один медик заболел тяжело, заразившись именно на рабочем месте.
Выводы.
Анализ больных гриппом H1N1 весной 2009 г. в Мексике показал, что болезнь поражает прежде всего молодых. Лихорадка и респираторные симптомы присутствовали у большинства больных. Относительно длительный период времени отмечался от появления первых симптомов до госпитализации, однако затем состояние больных быстро ухудшалось, что проявлялось прежде всего в дыхательной недостаточности. Среди реанимационных больных 60-дневная летальность составила 41%. Ранняя диагностика заболевания, ранне начало специфической терапии ингибиторами нейраминидазы и агрессивная интенсивная терапия в случае дыхательной недостаточности, - те меры, которые позволят повысить выживаесоть больных в ходе эпидемии данного вида гриппа.
Источник.
Guillermo Dominguez-Cherit et al. Critically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) in Mexico.  JAMA. 2009;302(17):(doi:10.1001/jama.2009.1536).

Статья-источник (полный текст)
Medline абстракт
См. также:

Международный опыт лечения реанимационных больных с новым гриппом H1N1. Австралийское исследование.

Международный опыт лечения реанимационных больных с новым гриппом H1N1. Канадское исследование.

Главная страница arrow Инфекционные болезни arrow Международный опыт лечения реанимационных больных с новым гриппом H1N1. Мексиканское исследование.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав