|
|
|
|
Первичная коронарная ангиопластика в сопровождении бивалирудина демонстрирует лучшие долгосрочные результаты, чем стандартная терапия. Данные испытания HORIZONS-AMI. |
|
|
04.11.09
|
В проспективном рандомизированном открытом исследовании HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) применение прямого ингибитора тромбина бивалирудина во время первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) оказалось более безопасным, чем использование гепарина с ингибиторами гликопротеина IIb/IIIa (ИГ IIb/IIIa), при анализе краткосрочных неблагоприятных событий*. Кроме того, в группе бивалирудина отмечена меньшая 30-дневная смертность. Дизайном исследования был предусмотрен анализ ишемических и геморрагических событий в течение 1 года наблюдения после рандомизации.
Методы и ход исследования.
Подробный дизайн исследования был доложен ранее*. В 123 центрах 11 стран в исследование включено 3602 пациента с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST давностью до 12 часов с намерением выполнения первичного ЧКВ. В отделении неотложной помощи участники рандомизировались на введение бивалирудина (группа исследования) или нефракционированного гепарина (НФГ) в сочетании с ИГ IIb/IIIa абциксимабом или эптифибатидом (группа контроля). После рандомизации выполнялась экстренная коронарография, по результатам которой пациенты разделялись на выполнение ЧКВ, коронарного шунтирования (КШ) или консервативной терапии. Участники, которым намечалось ЧКВ, рандомизировались в соотношении 3:1 на имплантацию покрытых и стандартных металлических стентов.
Дизайном исследования были предусмотрены две первичные конечные точки: 1) массивные кровотечения, не связанные с КШ; 2) все нежелательные клинические явления: массивные кровотечения и основные сердечно-сосудистые события (смерть, повторный ИМ, повторная реваскуляризация целевой артерии в связи с ишемией, инсульт). Массивными считались внутричерепные или интраокулярные геморрагии, а также скрытые кровотечения с падением гемоглобина на 40 г/л и более или клинически явные кровотечения с падением гемоглобина на 30 г/л и более, кровотечения, потребовавшие оперативного вмешательства или гемотрансфузии, гематома в месте сосудистого доступа размером не менее 5 см в диаметре или потребовавшая хирургической операции. Кроме того, кровотечения классифицировались по шкалам TIMI и GUSTO. Определенные и вероятные тромбозы стентов оценивались по классификации Academic Research Consortium.
Результаты.
В группу бивалирудина было рандомизировано 1800 больных, группу НФГ + ИГ IIb/IIIa – 1802 пациента. Первичное ЧКВ выполнено у 92,9% участников исследования (в группе бивалирудина – у 1679 пациентов, в группе контроля – у 1666). Однолетние клинические исходы прослежены у 1696 и 1702 больных в группах исследования и контроля соответственно.
За год наблюдения в группе бивалирудина отмечено меньше всех нежелательных клинических явлений в сравнении с контролем (15,6% против 18,3%; отношение рисков [ОР] – 0,83; р=0,022) за счет меньшего числа массивных кровотечений (5,8% против 9,2% в контроле; ОР – 0,61; р<0,0001) при сопоставимом уровне основных сердечно-сосудистых событий (по 11,9% в каждой группе; ОР – 1,0; р=0,98). Среди массивных кровотечений в группе бивалирудина зарегистрировано меньше крупных гематом (1,2% против 2,6% в контроле; р=0,003), случаев снижения гемоглобина на 40 г/л и более без явного источника кровопотери (2,8% против 4,7%; р=0,002) и случаев гемотрансфузии (2,7% против 4,0%; р=0,02). При терапии бивалирудином также отмечен тренд к уменьшению случаев снижения гемоглобина на 30 г/л и более при явном источнике кровопотери (1,7% против 2,5%; р=0,08). В группе бивалирудина было меньше кровотечений по шкалам TIMI (6,5% против 10,2% в контроле; р<0,0001; в том числе массивных – 3,6% против 5,5%; р=0,005) и GUSTO (4,4% против 6,0%; р=0,023).
За год наблюдения в группе исследования отмечена меньшая смертность от сердечных причин (2,1% против 3,8% в контроле; ОР – 0,57; р=0,005) и от всех причин (3,5% против 4,8%; ОР – 0,71; р=0,037). Это снижение смертности не зависело от типа имплантированного стента (р=0,64), а применение бивалирудина оказалось независимым предиктором выживаемости в многофакторном анализе с коррекцией на различия в исходных характеристиках пациентов (ОР – 0,68; р=0,04).
В группе бивалирудина реже развивался ИМ без зубца Q (1,4% против 2,7%; р=0,009) и комбинация смерти и ИМ (6,7% против 8,5% в контроле; р=0,041). Частота тромбоза стента, Q-ИМ, повторных реваскуляризаций, инсульта и смерти от не сердечной причины между группами не различалась. За период времени от 30 суток до 1 года в группе бивалирудина отмечена меньшая смертность от сердечных причин, повторного ИМ и комбинации смерти и ИМ.
У пациентов, перенесших массивное кровотечение, оказалась значительно более высокая общая смертность (16,6% против 3,1% у лиц без массивного кровотечения), смертность от сердечных причин (11,0% против 2,3% соответственно), смертность от не сердечных причин (6,3% против 0,9%), чаще встречались инсульт (4,5% против 0,9%), повторные реваскуляризации (13,1% против 6,0%), все основные сердечно-сосудистые события (32,8% против 10,2%) (все р<0,0001) и повторный ИМ (8,0% против 3,7%; р=0,0003).
Выводы.
Применение бивалирудина в качестве антикоагулянта, сопровождающего первичное ЧКВ, в сравнении с терапией НФГ+ ИГ IIb/IIIa привело к снижению риска всех нежелательных клинических явлений, массивных кровотечений, общей и сердечной смертности в течение года наблюдения. Авторы полагают, что это снижение смертности связано, главным образом, со снижением частоты ятрогенных геморрагических осложнений при использовании прямого ингибитора тромбина. В целом полученные результаты могут иметь важное клиническое значение для выбора оптимальной лечебной стратегии у больных ИМ с подъемом сегмента ST.
Источник.
Mehran R., Lansky A.J, Witzenbichler B. et al. Bivalirudin in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): 1-year results of a randomised controlled trial. Lancet. October 3, 2009; 374: 1149–59.
Статья-источник Medline абстракт *Первичная ангиопластика: на горизонте – бивалирудин. Данные испытания HORIZONS-AMI. |
|
Главная страница  Интенсивная терапия Первичная коронарная ангиопластика в сопровождении бивалирудина демонстрирует лучшие долгосрочные результаты, чем стандартная терапия. Данные испытания HORIZONS-AMI.
|
|
|
|
|
