|
|
|
|
У детей с хронической болезнью почек жесткий контроль уровня артериального давления тормозит развитие почечной недостаточности. Результаты международного исследования ESCAPE. |
|
|
04.11.09
|
Хроническая болезнь почек (ХБП) у детей, которая является чаще всего следствием врожденных аномалий почек и мочевого тракта либо генетически детерминированной патологии нефрона, примерно в 50% случаев сопровождается артериальной гипертензией (АГ). Известно, что системная гипертензия и клубочковая гиперфильтрация способствуют поражению нефрона, что, в конечном итоге, ведет к прогрессированию хронической почечной недостаточности. В исследованиях, проведенных среди взрослых больных, показано, что антигипертензивная терапия ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) способствует не только эффективному контролю уровня АД в рамках целевых значений, но и обеспечивает дополнительную ренопротекцию благодаря антипротеинурическому, противовоспалительному и антисклеротическому действию препаратов. Доказательная база относительно уровня контроля АД и связанного с этим долгосрочного прогноза у детей с ХБН недостаточна.
В статье представлены результаты международного, многоцентрового, многолетнего рандомизированного контролируемого исследования оценки влияния усиленного контроля (УК) АД, в дополнение к фиксированной дозе иАПФ, на прогрессирование ренальной дисфункции у детей с ХБП (Исследование ESCAPE, The Effect of Strict Blood Pressure Control and Angiotensin-converting–enzyme Inhibition on the Progression of CRF in Pediatric Patients).
Методы и ход исследования.
С апреля 1998 по декабрь 2001 в исследование включили 468 детей в возрасте 3-18 лет с ХБП из 33 детских нефрологических центров Европы. Критерии включения: 1) II-IV стадия ХБП, то есть скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 15-80 мл/мин/1,73м2); 2) среднесуточное (24-часовое) АД повышенное (>95-го процентиля для соответствующего возраста, пола и роста) или контролируется антигипертензивными препаратами (АГП). Критерии исключения: стеноз почечной артерии, трансплантация почек, нестабильное состояние, иммуносупрессивная терапия, включая глюкокортикостероиды, тяжелые заболевания сердца, печени, ЖКТ. После 6-месячного подготовительного периода, в том числе отмены препаратов иАПФ в течение 2 мес, 385 детей были рандомизированы на 2 группы: УК АД (среднее 24-часовое АД ниже 50-го процентиля; n=189) или стандартного контроля (СК) АД (среднее 24-часовое АД от 50 до 95-гопроцентиля; n=196). Кроме того, в каждой группе выделяли пациентов с медленным (<3 мл/мин/1,73 м2 за год) или быстрым (>3 мл/мин/1,73 м2 за год) снижением СКФ. Длительность наблюдения составила 5 лет, в течение которых проводили контроль АД, СКФ и протеинурии (1 раз в 2 мес), суточное мониторирование АД ([СМАД] 1 раз в 6 мес). Степень протеинурии оценивали по соотношению П/К (экскреция белка в граммах/экскреция креатинина в граммах). Пациенты обеих групп получали одинаковую фиксированную дозу иАПФ рамиприла (6 мг/м2). УК АД либо СК АД достигали, дополнительно назначая другие (кроме иАПФ) АГП, дозу которых подбирали, ориентируясь на данные СМАД. Первичная конечная точка исследования – снижение СКФ на 50% от исходной или прогрессирование ХБП до терминальной стадии – почечной недостаточности (СКФ <10 мл/мин/1,73 м2). Вторичные конечные точки: изменения АД, СКФ и степени протеиурии.
Результаты.
Обе группы детей были сопоставимы по исходным клинико-лабораторным характеристикам. У 264 больных повреждение почек характеризовалось гипоплазией-дисплазией с или без обструктивной/рефлюксной уропатии, у 52 детей выявлены гломерулопатии, у 69 – врожденные или наследственные нефропатии. В окончательный анализ включили 182 пациента УК АД-группы и 190 детей СК АД-группы. Для достижения целевых значений АД детям УК АД-группы был назначен в среднем 0,9±1,1 АГП (диуретик, блокатор кальциевых каналов либо бета-блокатор), пациентам СК АД-группы – 0,5±0,9 АГП (р=0,003).
Первичной конечной точки исследования достигли 46 и 69 детей каждой группы соответственно. По данным Каплан-Мейер анализа это означало, что УК АД обеспечивал 5-летнюю отсрочку прогрессирования ХБП у 70,1% детей (против 58,3% детей СК АД-группы; р=0,02). Риск прогрессирования ХБП у пациентов УК АД-группы составил 0,65 (отношение риска HR=0,65; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,44-0,94; р=0,02), то есть был на 35% ниже, по сравнению с больными СК АД-группы.
Несколько факторов ассоциировалось с повышенным риском прогрессирования ХБП, а именно, низкая (<45 мл/мин/1,73 м2) СКФ (НR=1,08; р<0,001), более выраженная протеинурия (НR=1,46; р<0,001), более высокие цифры среднесуточного АД (НR=1,23; р<0,001) и более старший возраст детей (НR=1,07; р=0,002). Сокращение риска достигалось у пациентов с УК АД, однако влияние отмеченных факторов оставалось значимым и в этой группе больных.
Ежегодное снижение СКФ было 1,1±7,8 мл/мин/1,73 м2 в УК АД-группе и 2,5±5,9 мл/мин/1,73 м2 в СК АД-группе. Выраженность снижения СКФ зависела от возраста (r=–0,27; р<0,001), исходной степени протеинурии (r=–0,29; р<0,001) и исходной СКФ (r=–0,41; р<0,001). Данные показатели, а также среднесуточные показатели АД и лежащее в основе ХБП поражение (врожденные и наследственные нефропатии), были независимыми предикторами прогрессирующего снижения СКФ.
В течение первых 6 мес наблюдения степень протеинурии достоверно снизилась в двух группах (в общей когорте детей уменьшение П/К с 0,82 до 0,36; р<0,001). Однако несмотря на продолжающийся хороший контроль АД в соответствии с целевыми значениями, протеинурия вновь постепенно увеличилась и вернулась к исходным значениям через 36 мес в обеих группах.
Выводы.
Жесткий контроль АД на среднесуточных значениях ниже 50-го процентиля задерживал прогрессирование ренальной дисфункции у детей с ХБП. Несмотря на небольшую разницу в абсолютных значениях среднесуточных показателей АД в группах детей с интенсивным и стандартным контролем развитие почечной недостаточности было достоверно реже у пациентов с более низкими цифрами системного АД. Интенсивный контроль АД в течение 5 лет в среднем на 35% снижал риск замедления СКФ и развития почечной недостаточности. Следует отметить, что данный подход к контролю АД не распространялся на пациентов, ХБП которых развивалась на фоне врожденных и наследственных нефропатий, прогрессирующих независимо от уровня системного АД.
Кроме того, долгосрочное лечение иАПФ сочеталось с возобновлением через 3 года от начала контроля АД первоначально снизившейся степени протеинурии. Данный феномен хорошо известен и является общим для всех пациентов, длительно получающих иАПФ-терапию. Исследователи полагают, что ренопротективный эффект интенсивного контроля АД у детей с ХБП может быть достигнут как с помощью иАПФ, так и сочетанием положительных свойств препаратов данного класса с другими АГП.
Источник.
The ESCAPE Trial Group. Strict Blood-Pressure Control and Progression of Renal Failure in Children. N Engl J Med 2009;361:1639-50. Статья-источник Medline абстракт См. также: Ренопротективный эффект комбинации рамиприла и телмисартана: больше минусов, чем плюсов. Данные испытания ONTARGET. Блокатор ренина алискирен продемонстрировал дополнительный ренопротективный эффект при диабетической нефропатии. Данные испытания AVOID. Действительно ли блокаторы ренинангиотензиновой системы оказывают дополнительный ренопротективный эффект? Сравнение ренопротективного действия диуретиков, ингибиторов АПФ и антагонистов кальция. |
|
Главная страница  Педиатрия У детей с хронической болезнью почек жесткий контроль уровня артериального давления тормозит развитие почечной недостаточности. Результаты международного исследования ESCAPE.
|
|
|
|
|
