|
|
|
|
Использование коровьего лактоферрина в комплексе выхаживания детей с очень низко массой тела при рождении. |
|
|
11.11.09
|
Инфекционные процессы представляют собой одну из наиболее типичных причин смертности недоношенных новорожденных и крайне важный прогностический фактор в отношении неблагоприятных отдаленных результатов. Сепсис новорожденных с поздней (после завершения перинатального периода) манифестацией клинических проявлений в большинстве случаев имеет нозокомиальный характер. Среди новорожденных с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) – менее 1500 г – частота подобной формы сепсиса достигает 21%, при этом весьма часто используется эмпирическая антибактериальная терапия. У новорожденных с ОНМТ желудочно – кишечный тракт представляет собой основную систему, колонизируемую патогенными микроорганизмами, и источник последующего распространения инфекции. Кроме того, существенный риск представляет также длительное использование центрального венозного катетера (ЦВК). Мероприятия по снижению частоты неонатального сепсиса часто неэффективны, что связано с неспецифическим характером основных симптомов, недостаточной чувствительностью диагностических тестов и поздней диагностикой. Более того, даже ранняя диагностика и эффективное лечение не снижают продолжительности лечения в условиях отделения интенсивной терапии новорожденных. Поэтому большое значение имеет профилактика неонатального сепсиса и одним из потенциальных профилактических средств является лактоферрин.
Лактоферрин представляет собой основной сывороточный белок, представленный в молоке млекопитающих, имеющий огромное значение в механизмах иммунной защиты. В молоке человека концентрация лактоферрина достигает максимальных уровней в молозиве и впоследствии снижается. Снижение уровня данного белка в молоке происходит в меньшей степени у матерей после преждевременных родов. Лактоферрин коровы и человека на 77% совпадает по набору аминокислот, однако, in vitro первый обладает большей антимикробной активностью. Оба типа лактоферрина препятствуют процессам расщепления белка в желудочно – кишечном тракте, связываются со специфическими рецепторами на поверхности энтероцитов, плохо всасываются из просвета кишки.
Антиинфекционная активность коровьего лактоферрина изучалась in vitro и на модели лабораторных животных и было установлено, что активность коровьего лактоферрина усиливается за счет введения пребиотика – микроорганизмов Lactobacillus rhamnosus GG (LGG).
Агентством по Контролю за Пищевыми продуктами и Лекарственными средствами США (US Food and Drug Administration, FDA) коровий лактоферрин признан безопасным препаратом. На основании этого некоторые производители в Италии и Японии вводят в состав адаптированных детских смесей коровий лактоферрин. При этом нет сведений о каких – либо побочных реакциях. Несмотря на большое количество экспериментальных исследований информация о клиническом использовании коровьего лактоферрина крайне ограничено, а у новорожденных с ОНМТ вообще не проводилось оценки его применения.
Итальянские исследователи провели проспективное, многоцентровое, рандомизированное, двойное – слепое, плацебо – контролируемое исследование по оценке влияния орального применения коровьего лактоферрина изолировано, либо в комбинации LGG, на развитие сепсиса с ранней манифестацией клинических проявлений у новорожденных с ОНМТ.
Методы и ход исследования.
В исследование включались новорожденные с ОНМТ в период с 1 октября 2007 г. по 31 июля 2008 г, в возрасте не более 3 суток жизни, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных 11 клинических центров Италии.
Основной оцениваемый результат – эффективность профилактического использования коровьего лактоферрина изолировано, либо в комбинации с LGG, в отношении сепсиса бактериальной или грибковой этиологии с поздней манифестацией клинических проявлений. Вторичные оцениваемые результаты – частота сепсиса, вызванного грам – положительными/грамм – отрицательными бактериями или грибами, смертность до момента выписки из отделения (в целом и связанная с сепсисом), распространенность инфекций мочевыводящих путей, колонизация грибковой флорой, развитие инвазивных грибковых заболеваний на фоне колонизации данными организмами, развитие некротического энтероколита 2 и более тяжелой стадии, развитие ретинопатии недоношенных, тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний – III – IV степени, бронхолегочной дисплазии, нарушение функции печени, побочное действие либо непереносимость препарата.
Критерии исключения из исследования: отсутствие согласия родителей, использование противогрибковых препаратов, наличие сепсиса с ранней манифестацией клинических проявлений – до третьих суток жизни, наличие печеночной недостаточности – более чем трехкратное увеличение в сыворотке крови в сравнении с нормальными значениями биохимических показателей – аспартат аминотрансферазы, аланин аминотрансферазы, - глутамат трансферазы и прямого билирубина.
Новорожденные методом случайной выборки распределялись в одну из трех групп в соотношении 1:1:1 с помощью компьютерной программы. В первой группе новорожденные получали коровий лактоферрин (100 мг/сутки, LF100, Dicofarm Spa, Рим, Италия), во второй – лактоферрин в сочетании с LGG (6 109 колоний – образующих единиц/сутки), в третьей – контрольной – плацебо (2 мл 5% раствора глюкозы). Дозировка коровьего лактоферрина выбрана на основании среднего количества человеческого лактоферрина, получаемого новорожденным с ОНМТ со свежим материнским молоком в течение первых двух недель жизни (30 – 150 мг/сутки). Длительность лечения составила 6 (при массе тела при рождении <1000 г) либо 4 (при массе тела при рождении 1001 – 1500 г) недель. Разная длительность лечения вызвана различиями во временном периоде, в течение которого новорожденные с разной массой тела при рождении относятся к группе высокого риска по развитию сепсиса. Лечение начиналось с третьих суток жизни с введения одной суточной дозы. Все препараты, включая плацебо, разводились в молоке, что дополнительно поддерживало «слепой» характер исследования.
При нарушенном состоянии новорожденных в первые 48 часов от включения в исследование препараты вводились через желудочный зонд. Предпочтение отдавалось кормлению свежим, сцеженным грудным молоком. Каждый из новорожденных получал грудное молоко исключительно от своей матери. При необходимости в рацион вводилась смесь для детей с ОНМТ (PreAptamil; Milupa Italia, Милан, Италия), однако, со смесью коровий лактоферрин не вводился.
Возможные побочные эффекты (срыгивание, непереносимость препарата, кожные высыпания) оценивались при ежедневном осмотре ребенка во время лечения и в течение двух суток после его завершения. Еженедельно оценивалась функция печени вследствие предрасположенности недоношенных новорожденных к холестазу при определенных режимах вскармливания, а также с учетом положительного влияния коровьего лактоферрина на функцию печени благодаря антиоксидантному действию.
В качестве сепсиса с поздней манифестацией клинических проявлений принималось заболевание, возникшее после 72 часов жизни и до выписки из стационара. Диагноз устанавливался на основании клинических симптомов и признаков, оцениваемых специалистом, характерных для сепсиса лабораторных сдвигов, а также выделения микроорганизма из крови, или спинномозговой или перитонеальной жидкости. Вероятный диагноз сепсиса (наличие характерных клинических проявлений без выделения этиологически значимого микроорганизма) не учитывался как сепсис с поздней манифестацией клинических симптомов.
Стафилококки, включая коагулазо – негативные штаммы, расценивались как этиологически значимые в случае двух положительных результатов бактериологических исследований крови из периферических сосудов с интервалом между отбором материала в 48 часов, либо однократного положительного результата бактериологического исследования крови из ЦВК либо материала с поверхности ЦВК. Для Staphylococcus aureus считалось достаточным одного положительного результата бактериологического исследования. Любые другие обнаруженные микроорганизмы расценивались как этиологически значимые в развитии сепсиса.
Смертность, связанная с сепсисом, расценивалась как произошедшая в течение 5 суток от момент последнего положительного результата бактериологического исследования любого материала либо при выделении патогенного микроорганизма во время аутопсии.
Результаты.
В исследование включено 472 новорожденных, распределенных методом случайной выборки на 3 группы: в первой новорожденные получали коровий лактоферрин (n=153), во второй –коровий лактоферрин в комбинации с LGG (n=151), в третьей – плацебо (n=168).
Между исследуемыми группами не установлено значимых различий в отношении факторов риска развития сепсиса, проводимого лечению и характера энтерального питания.
Клинические проявления сепсиса с поздней манифестацией клинических симптомов зарегистрированы в 45 наблюдениях, при этом в 56 пробах выделены потенциально значимые микроорганизмы (по 2 микроорганизма одновременно в 11 наблюдениях). В целом диагноз сепсиса установлен у 9 из 153 новорожденных (5,9%) первой группы, у 7 из 151 (4,6%) –второй, и, существенно чаще, у 29 из 168 (17,3%) - контрольной: отношение рисков (ОР) – 0,34 (95% ДИ 0,17 – 0,70; р=0,002) при сравнении первой и контрольной группы; ОР – 0,27 (95%ДИ – 0,12 – 0,60; р<0,001) при сравнении второй и контрольной группы. В целом было отмечено снижение частоты сепсиса, вызванного как бактериальной, так и грибковой флорой. Однако не установлено достоверных различий в отношении сепсиса, вызванного грам – отрицательными микроорганизмами между группой, получавшей коровий лактоферрин, и контрольной, и вызванного грибковой флорой между группой, получавших комбинированное лечение, и контрольной. Статьистически значимых различий в частоте развития сепсиса между группами новорожденных, получавших коровий лактоферрин изолировано либо в комбинации с LGG, не обнаружено (р>0,99).
Снижение частоты сепсиса с поздней манифестацией клинических симптомов было достоверно значимым в подгруппах новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении – менее 1000 г: ОР – 0,31 (95%ДИ – 0,14 – 0,70; р=0,002) при сравнении первой и контрольной группы; ОР – 0,30 (95%ДИ – 0,13 – 0,69; р=0,002) при сравнении второй и контрольной группы. При этом при анализе в подгрупп новорожденных с массой тела при рождении от 1001 до 1500 г достоверных различий не установлено: соответственно, ОР – 0,46 (95%ДИ – 0,12 – 1,74; р=0,34) и ОР – 0,16 (95%ДИ – 0,02 – 1,27; р=0,07).
Снижение частоты развития сепсиса с поздней манифестацией клинических симптомов отмечено при сравнении группы новорожденных, получавших коровий лактоферрин как изолировано, так и в комбинации с LGG (первая + вторая группы), и контрольной группы – соответственно 16 из 304 (5,3%) и 29 из 168 (17,3%) (ОР – 0,26; 95%ДИ – 0,14 – 0,50; р<0,001). При этом достоверное снижение частоты развития сепсиса зарегистрировано как в подгруппе новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении (12 из 107 [11,2%] и 22 из 60 [36,7%]; р<0,001), так и родившихся с массой от 1001 до 1500 г (4 из 197 [2,0%] и 7 из 108 [6,5%]; р=0,05).
В анализе с учетом факторов риска как изолированное, так и комбинированное использование коровьего лактоферрина обладало защитным эффектом в отношении развития сепсиса новорожденных с поздней манифестацией клинических симптомов (соответственно, ОР – 0,32; 95%ДИ – 0,14 – 0,77; и ОР – 0,21; 95%ДИ – 0,08 – 0,55). Другим статистически значимым прогностическим фактором в отношении развития сепсиса с поздней манифестацией клинических симптомов был гестационный возраст (для каждой последующей недели беременности – ОР – 0,71; 95%ДИ – 0,57 – 0,89).
Использование коровьего лактоферрина сочеталось с достоверным снижением смертности, связанной с сепсисом новорожденных, как в случае изолированного применения препарата (0 из 153 [0%]), так и при комбинации с LGG (1 из 151 [0,7%]), при сравнении с контрольной группой (8 из 168 [4,8%]); соответственно, р=0,008 и р=0,04. Значимых различий между группами в отношении смертности в целом не установлено.
Распространенность бессимптомной колонизации грибковой флорой оказалась сопоставимой во всех трех группах (соответственно, 27 из 153 [17,6%], 25 из 151 [16.6%] и 31 из 168 [18,5%]; р=0,89 и р=0,77). В тоже время инвазивный грибковый процесс реже регистрировался при использовании коровьего лактоферрина (0 из 153 [0%]) и его комбинации с LGG (2 из 151 [1,3%]) в сравнении с новорожденными контрольной группы (9 из 168 [5,4%]) (соответственно, р=0,004 и р=0,07). Частота развития грибковой колонизации до инвазивного поражения составила соответственно 0 из 27 (0%), 2 из 25 (8,0%) и 8 из 31 (25,8%) (р=0,005 и р=0,16).
Комбинированное использование коровьего лактоферрина и LGG сопровождалось также статистически значимым снижением частоты развития некротизирующего энтероколита стадии 2 и более (0 из 151 [0%]) в сравнении с контрольной группой (10 из 168 [6,0%]) (р=0,002). В то же время подобных различий не установлено при лечении с использованием изолировано коровьего лактоферрина. Пограничная ретинопатия новорожденных, напротив, достоверно реже регистрировалась при изолированном применении коровьего лактоферрина (6 из 153 [3,9%]) в сравнении с контрольной группой (19 из 168 [11,3%]) (р=0,02). Статистически значимых различий между группами в отношении других второстепенных результатов не обнаружено.
Снижение частоты сепсиса с поздней манифестацией клинических симптомов зарегистрирована при кормлении грудным молоком и лечении коровьим лактоферрином изолировано (1 из 42 [4,2%]) и в комбинации с LGG (2 из 32 [6,3%]) по сравнению с контрольной группой (7 из 37 [18,9%]); соответственно, р=0,02 и р=0,16. Аналогичные тенденции во всех группах зарегистрированы и при кормлении исключительно молочной смесью (соответственно, 1 из 24 [4,2%], 0 из 26 [0%] и 4 из 22 [18,2%]; р=0,18 и р=0,04).
Непереносимости либо случаев побочных реакций при использовании коровьего лактоферрина не зарегистрировано. Lactobacillus rhamnosus GG не выделены при бактериологическом исследовании ни в одном из наблюдений. Не было случаев прекращения лечения вследствие предполагаемого побочного действия препаратов, их индивидуальной непереносимости либо неблагоприятного взаимодействия с другими лекарственными средствами. В возрасте 4 недель жизни уровни печеночных ферментов во всех группах находились в пределах нормальных значений, но при использовании коровьего лактоферрина изолировано либо в комбинации с LGG были достоверно ниже в сравнении с контрольной группой. Не отмечено различий между группами в необходимости проведения фототерапии в связи с гипербилирубиемией. Клинических признаков гепатотоксического действия либо холестаза также не зарегистрировано.
Выводы.
В исследовании продемонстрировано, что оральное применение коровьего лактоферрина изолировано либо в комбинации с LGG сопровождается снижением частоты сепсиса с поздней манифестацией клинических симптомов у новорожденных с ОНМТ.
Данная взаимосвязь практически не зависела от типа питания новорожденного – использование только материнского молока либо молочной смеси, что исключает возможный перекрестное влияние человеческого лактоферрина грудного молока.
Наиболее выраженный защитный эффект установлен в группе новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении. Однако, по мнению исследователей, указанная особенность может быть связана с более высокой дозировкой препарата на килограмм массы тела, большей продолжительностью курса лечения, а при кормлении материнским молоком – с более высоким содержанием в нем человеческого лактоферрина.
Дополнительное использование LGG не сопровождалось ни улучшением основных оцениваемых результатов, ни снижением частоты колонизации грибковой флорой.
Как отмечают авторы, исследование имеет некоторые ограничения. Во – первых, дозировка коровьего лактоферрина выбрана на основании расчетного количества человеческого лактоферрина, который новорожденный с массой тела при рождении в 1000 г получает с материнским молоком в течение первой недели жизни. Во – вторых, признаки непереносимости препарата или аллергические реакции могут проявиться клинически спустя месяцы и даже годы после окончания его использования. В – третьих, возможны погрешности при клинической оценке новорожденных на момент выписки из стационара.
Источник:
Manzoni P., Rinaldi M., Cattani S. et al. Bovine Lactoferrin Supplementation for Prevention of Late-Onset Sepsis in Very Low-Birth-Weight Neonates: A Randomized Trial. JAMA. 2009; 302(13): 1421-1428. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
