|
|
|
|
При лечении больных сердечной недостаточностью в реальной клинической практике антагонисты альдостерона используются недостаточно широко. |
|
|
10.12.09
|
На основании клинических исследований установлена дополнительная эффективность антагонистов альдостерона (АА) при терапии больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Американские ученые с помощью анализа данных национальной программы по улучшению качества оказания помощи больным ХСН (The Get With The Guidelines–HF; GWTG-HF) оценили частоту показанных и не показанных назначений АА и динамику назначения такой терапии за последние годы.
Методы и ход исследования.
Проспективный регистр GWTG-HF был основан в январе 2005 г. Его данные включают информацию о взрослых пациентах, госпитализированных с вновь выявленной или обострившейся ХСН. До декабря 2007 г. в 242 госпиталях – участниках программы было зарегистрировано 66 218 больных. Для настоящего анализа после исключения пациентов без ХСН, с отмеченными противопоказаниями к АА, умерших во время госпитализации и переведенных в другие больницы было отобрано 43 625 пациентов, выписанных из 241 госпиталя.
Основной целью исследования была оценка частоты назначения АА при выписке из стационара в соответствии с рекомендациями АСС/АНА. Показаниями, основанными на доказательствах, считались 3 компонента: госпитализация в связи с ХСН пациента с ФВ ЛЖ 35% и менее, уровень калия крови 5,0 мкмоль/л и менее, уровень креатинина крови не более 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) у мужчин и не более 2,0 мг/дл (177 мкмоль/л) у женщин. Оправданным считалось назначение АА у больных ХСН с ФВ ЛЖ ≤35%, получающих ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) или бета-блокатор, и у больных с сохранной ФВ ЛЖ (>40%) при наличии артериальной гипертензии. Неоправданным считалось назначение АА при отмеченных в медицинской документации противопоказаниях к ним (гиперкалиемия, аллергия, невозможность мониторинга электролитов, беременность), уровень креатинина ≥ 3,0 мг/дл или калия ≥ 6,0 ммоль/л, а также при одновременной терапии комбинацией ИАПФ и БРА. Возможно неоправданным считалось применение АА у больных с уровнем креатинина от 2,5 до 3,0 мг/дл и калия от 5,0 до 6,0 ммоль/л или при ФВ > 40% без анамнеза артериальной гипертензии.
Результаты.
Из когорты исследования у 12 565 пациентов (28,8%) были отмечены показания к назначению АА, но только 4087 больным из них (32,5%) при выписке были назначены препараты этой группы. При этом частота назначения АА в различных госпиталях варьировала от 0% до 90%. Вероятность терапии АА была выше у лиц более молодого возраста, афроамериканцев, с меньшим систолическим артериальным давлением, с имплантированными кардиовертером-дефибриллятором или водителем ритма, с депрессией или употреблением алкоголя, без анамнеза почечной недостаточности.
За прослеженный период частота назначения АА увеличилась с 28% в 2005 г. до 34,5% в 2007 г. (р<0,001) преимущественно у больных со сниженной ФВ ЛЖ. У пациентов с сохранной ФВ ЛЖ и артериальной гипертензией АА применялись редко: у 8,4% больных в первые полгода 2005 г. и максимально у 10,8% в первые полгода 2006 г. (р=0,03).
С другой стороны, неоправданное назначение АА отмечено только у 3,1% пациентов, в том числе в 0,5% случаев при зафиксированных в документации противопоказаниях, в 2,7% случаев – при увеличении уровня креатинина ≥ 3,0 мг/дл и в 0,07% случаях при уровне калия ≥ 6,0 ммоль/л. У 2,3% больных АА были назначены в дополнение к комбинации ИАПФ и БРА. Критерии возможно неоправданной терапии АА отмечены у 7,4% пациентов. За проанализированный период времени частота назначения неоправданной и возможно неоправданной терапии АА достоверно не изменилась.
Выводы.
Анализ регистра больных ХСН позволил исследователям сделать 4 основных вывода. Во-первых, только одна треть больных с показаниями, установленными в современных рекомендациях, получает терапию АА. Во-вторых, частота назначения АА существенно различается в разных госпиталях. В-третьих, при имеющихся критериях к применению АА реже назначаются лицам пожилого возраста, белым, с большим артериальным давлением, без анамнеза употребления алкоголя, депрессии и почечной недостаточности, имплантированного кардиовертера-дефибриллятора или пейсмейкера. В-четвертых, частота неоправданного назначения АА является относительно низкой.
С учетом высокой заболеваемости и смертности при ХСН необходимо более широкое применение терапии АА, как доказанно эффективной и рекомендуемой современными руководствами, заключают авторы публикации.
Источник.
Albert N.M., Yancy C.W., Liang L. et al. Use of aldosterone antagonists in heart failure. JAMA. October 21, 2009;302(15):1658-65.
Статья-источник Medline абстракт См. также: О частоте развития гиперкалиемии при терапии хронической сердечной недостаточности. Результаты программы CHARM. У больных сердечной недостаточностью комбинация ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II связана с достоверным риском побочных эффектов. Терапия хронической сердечной недостаточности в реальной практике далека от оптимальной. Данные Датского общенационального регистра. Мониторинг приема спиронолактона на практике недостаточен. Эплеренон улучшает выживаемость больных инфарктом миокарда с дисфункцией левого желудочка. |
|
|
|
|
|
|
