|
|
|
|
Применение прон-позиции в терапии ОРДС. Результаты исследования Prone-Supine II. |
|
|
24.12.09
|
Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) это состояние, характеризующееся тяжелой гипоксемией. Смертность при ОРДС достигает 45%. В 1976 году впервые было предложено применение прон-позиции (вентиляции в положении на животе) с целью оптимизации вентиляции и перфузии легких и улучшения оксигенации. На данный момент прон-позиция предлагается к применению у больных как крайняя мера при тяжелой гипоксемии. Во многих исследованиях подтверждено улучшение оксигенации при применении прон-позиции, особенно у больных с тяжелым ОРДС, но до сих пор не было определено достоверное снижение смертности. С целью определения влияния ОРДС на летальность больных, особенно больных с тяжелым ОРДС, было проведено исследование Prone-Supine II.
Методы и ход исследования.
Рандомизированное контролируемое исследование проводилось с февраля 2004 года по июнь 2008 года на базе 25 ОРИТ Италии и Испании. В исследование включались соответствующие критериям ОРДС пациенты, которым проводилась инвазивная вентиляция легких. Соотношение PaO2/FiO2 ≤ 200 мм Hg определялось при вентиляции с ПДКВ от 5 до 10 см Н2О. Пациенты с PaO2/FiO2 от 100 до 200 мм Hg стратифицировались в подгруппу умеренного ОРДС, а с PaO2/FiO2 < 100 мм Hg - в подгруппу тяжелого ОРДС. Больные в группе прон-позиции вентилировались в положении "на животе" до 20 часов в день в течение 28 дней, или до разрешения дыхательной недостаточности. В группе традиционной вентиляции применение прон-позиции допускалось как крайняя мера. Параметры вентиляции были протоколированы для обеих групп, в частности применялись объемы вдоха ограниченные 8 мл/кг массы тела, давление плато - не выше 30 см Н2О, ПДКВ и фракция кислорода изменялись одновременно (например, минимальная FiO2 0,3 при ПДКВ 5 см Н2О, максимальная FiO2 1,0 при ПДКВ 20 – 24 см Н2О). Частота дыхания подбиралась для поддержания рН крови от 7,3 до 7,45. Учитывалось применение других методик, высокочастотной вентиляции, ингаляции оксида азота, экстракорпоральной оксигенации. Регистрировались осложнения и состояния, обусловленные вентиляцией (например, потребность в седации). Для оценки состояния применялись шкалы SAPS II и SOFA. Основным исходом была смертность от любых причин в течение 28 дней. Вторичными исходами – смертность от любых причин до перевода из ОРИТ, и в течение 6 месяцев после перевода, оценка по шкале SOFA на 28-й день, и число дней без респираторной поддержки в течение 28 дней исследования.
Результаты.
В исследование было включено 344 больных. К итоговому анализу были доступны данные 342 пациентов, 168 в группе прон-позиции и 174 в группе традиционной вентиляции. 192 пациента определены в подгруппу с умеренным ОРДС, у 92 применялась прон-позиция, у 98 традиционная вентиляция. 150 больных в подгруппу с тяжелым ОРДС, 74 в группе прон-позиции и 76 в группе традиционной вентиляции соответственно. В группе прон-позиции вентиляция в течение заданных протоколом 20 часов была достигнута у 77,8% больных. В группе с применением прон-позиции соотношение PaO2/FiO2 было значительно выше, при равных уровнях ПДКВ, и одинаковых объемах вдоха и минутной вентиляции в обеих группах. Оценка по шкале SOFA существенно не различалась между группами. Смертность в обеих группах на всех этапах исследования достоверно не различалась. В течение 28 дней она составила 31% в группе прон-позиции и 32,8% в группе традиционной вентиляции, ОР 0,97, 95% ДИ (0,84 – 1,13), Р = 0,72. В подгруппе умеренного ОРДС смертность составила 25,5% и 22,5% соответственно, ОР 1,04, 95% ДИ (0,89 – 1,22), Р = 0,62. В подгруппе тяжелого ОРДС отмечался тренд на снижение летальности, не достигший статистической значимости: 37,8% в группе прон-позиции против 46,1% в группе традиционной вентиляции. ОР 0,87, 95% ДИ (0,66 – 1,14), Р = 0,31. В течение 6 месяцев умерли 47% больных из группы, в которой применялась прон-позиция и 52,3% больных из группы традиционной вентиляции; ОР 0,90, 95% ДИ (0,77 – 1,11) Р = 0,33. В подгруппе умеренного ОРДС смертность в течение 6 месяцев составила 42,6% и 43,8% соответственно; ОР 0,98, 95% ДИ (0,76 – 1,25) Р = 0,85. В подгруппе тяжелого ОРДС сохранялся недостоверный тренд на снижение летальности: 52,7% умерших в группе прон-позиции против 62,3% умерших в группе традиционной вентиляции; ОР 0,78, 95% ДИ (0,53 – 1,14), Р = 0,19.
Летальность за время нахождения в ОРИТ также существенно не различалась - 38,1% против 42%; ОР 0,94, 95% ДИ (0,79 – 1,12), Р = 0,47. Не было различий в средней оценке по шкале SOFA: 6,7 МКИ (6,2 – 7,3) в группе прон-позиции, и 6,8 МКИ (6,3 – 7,5) в группе традиционной вентиляции. Естественно, несколько меньше была оценка в подгруппе умеренного ОРДС: 6,0 МКИ (5,3 – 6,8) и 6,2 МКИ (5,5 – 6,9) соответственно. Выше оценивались больные в подгруппе тяжелого ОРДС: 7,7 МКИ (6,8 – 8,5) и 7,6 МКИ (6,7 – 8,9). Существенных различий при применении прон-позиции также не обнаружено. Не было выявлено разницы между группами ни в количестве дней без респираторной поддержки, ни в длительности ИВЛ.
У 4 больных, по 2 в каждой группе, применялись дополнительные методы терапии при жизнеугрожающей гипоксемии (во всех случаях применялась ЭКМО).
В группе, в которой применялась прон-позиция, отмечалось значительно большее число осложнений. Хотя бы одно осложнение возникло у 159 из 168 пациентов группы прон-позиции (94,6%), в то время как в группе традиционной вентиляции осложнения возникли у 133 из 174 больных (76,4%). Р < 0,001. Чаще всего возрастала потребность в седации (80,4% против 56,3%, Р < 0,001), возрастала частота кардио-васкулярных осложнений, гипотензии, аритмии, увеличения дозы вазопрессоров (72% против 54,6%, Р < 0,001) и преходящей десатурации (63,7% против 50,6%, Р = 0,01).
Выводы.
Результаты исследования Prone-Supine II в целом повторили результаты предыдущих испытаний, не выявив статистически достоверного снижения летальности при применении вентиляции в прон-позиции для терапии ОРДС. Тем не менее, сохраняется возможность применения прон-позиции при тяжелом ОРДС для уменьшения гипоксии.
Источник.
Paolo Taccone; Antonio Pesenti; Roberto Latini; et al. Prone Positioning in Patients With Moderate and SevereAcute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;302(18):1977-1984. Medline абстракт.
В том же номере JAMA опубликована редакционная статья, озаглавленная "Улучшение исходов у больных с критическими состояниями. Искушения физиологии". Автор задается вопросом, почему в течение стольких лет, при наличии большого числа исследований по данной теме, не удается сделать однозначных выводов. То же наблюдается и при исследовании других физиологических методов коррекции в интенсивной терапии, например исследовании оптимального уровня ПДКВ, высокочастотной вентиляции. Предполагается несколько причин. Во-первых, очевидны трудности с обеспечением однородности выборки, определением валидных промежуточных конечных точек исследования, а также отсутствием единых протоколов вмешательства и согласованных определений. Во-вторых, налицо недостаток диагностических возможностей, напрямую определяющих состояние органа и системы, подвергающихся воздействию. Кроме того, методы, с которыми сравнивают исследуемое вмешательство, сами не всегда строго научно подтверждены в исследованиях. И последнее, в интенсивной медицине зачастую невозможно обеспечить большой размер выборки, а малый размер делает невозможным достижение достоверных результатов. Выходами из этой ситуации видится в применении новых видов дизайна исследования, и проведении большого количества малых исследований под управлением единого координационного центра. А пока в исследованиях, где вмешательство, обладающее четким физиологическим обоснованием, показывающее ясный позитивный тренд, имеющее приемлемый профиль побочных эффектов и низкую стоимость, имеет смысл изменить традиционную трактовку результатов исследования и внедрения результатов в практику. Это и делает автор статьи, анализируя результаты исследования Prone-Supine II. И делает вывод, что рутинное применение прон-позиции у всех больных с ОРДС нецелесообразно, но может применяться как жизнеспасающее мероприятие при тяжелой гипоксии, и в ряде случаев может рассматриваться к применению у больных с высоким риском повреждения легких при больших уровнях PEEP и FiO2. В последнем случае, принимая во внимание осложнения, связанные с прон позицией, она может применяться только при наличии соответствующих условий, в специализированных центрах.
Источник.
Arthur S. Slutsky. Improving Outcomes in Critically Ill Patients: The Seduction of Physiology JAMA. 2009;302(18):2030-2032 (doi:10.1001/jama.2009.1653)
|
|
|
|
|
|
|
