Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Для усиления действия статина ниацин оказался эффективнее эзетимиба. Результаты испытания ARBITER 6–HALTS. Печатать
30.12.09
Терапия стандартными дозами статинов не полностью устраняет риск сердечно-сосудистых событий. Дальнейшее снижение холестерина липопротеидов низкой плотности (Хс-ЛПНП) с помощью высоких доз статинов дополнительно уменьшает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности на 16% [1]. Другим подходом в повышении эффективности липидснижающей терапии является комбинированная терапия, направленная либо на дополнительное снижение Хс-ЛПНП, либо на повышение холестерина липопротеидов высокой плотности (Хс-ЛПВП). В исследовании ARBITER 6–HALTS (Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol 6–HDL and LDL Treatment Strategies) впервые было проведено непосредственное сравнение эффективности двух липидснижающих препаратов в комбинации со статинами – ниацина замедленного высвобождения и эзетимиба.
Методы и ход исследования.
Испытание ARBITER 6–HALTS было проспективным рандомизированным открытым исследованием с параллельными группами и маскированной оценкой конечных точек (дизайн PROBE). В 2006–2009 гг. в 2 центрах США отбирались пациенты в возрасте не моложе 30 лет, которые имели установленную коронарную болезнь сердца (КБС) или атеросклеротическое поражение периферических артерий (279 больных), или эквивалентные им факторы риска – сахарный диабет (38 больных), риск КБС по Фрамингемской шкале ≥ 20% (26 больных), индекс кальцификации коронарных артерий >200 для женщин и >400 для мужчин (20 больных). Кроме того, все участники должны были получать монотерапию статинами в стабильной дозировке и иметь уровни Хс-ЛПНП < 2,6 ммоль/л и Хс-ЛПВП < 1,3 ммоль/л у мужчин и < 1,4 ммоль/л у женщин.
Участники исследования рандомизировались на открытый прием ниацина (Abbott) и эзетимиба (Merck–Schering-Plough Pharmaceuticals) в дополнение к статину. Ниацин назначался в начальной дозе 500 мг на ночь, с еженедельным увеличением на 500 мг до максимально переносимой дозы, но не более 2000 мг в сутки. Эзетимиб применялся в дозе 10 мг в сутки.
Первичной конечной точкой исследования была межгрупповая разница в изменении толщины интима-медиа (ТИМ) общих сонных артерий через 14 месяцев терапии. Четыре вторичные конечные точки включали динамику уровней липидов крови, комбинацию основных сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда, реваскуляризаций миокарда, госпитализаций в связи с острым коронарным синдромом, смерть от КБС), частоту прекращения приема препарата исследования из-за нежелательных явлений, качество жизни, связанное с состоянием здоровья. Все клинические события утверждались независимым комитетом, неосведомленным относительно режима терапии участника.
Ультразвуковое исследование сонных артерий (13 MHz Micromaxx, Sonosite) выполнялось одним исследователем при включении, через 8 и 14 месяцев наблюдения. Для оценки выбирался дальний участок правой и левой общих сонных артерий на 1 см дистальнее места их отхождения. Имиджи выполнялись в передней и боковой проекциях. У каждого пациента отбирались 8 диастолических изображений (2 набора из 4 имиджей), которые оцифровывались и анализировались «ослепленным» специалистом с использованием автоматического анализатора границ измерений. В каждом случае измерялись средняя и максимальная ТИМ, не включавшая атеросклеротические бляшки при их наличии.
4 июня 2009 г. после промежуточного статистического анализа, выявившего преимущества ниацина и неожиданный парадоксальный эффект эзетимиба, наблюдательный комитет рекомендовал остановить исследование.       
Результаты.
Из 363 участников 208 полностью завершили 14 месяцев исследования. Обе группы были сопоставимы по всем основным клинико-демографических и инструментальным признакам. Средний возраст популяции составил 65±11 лет, мужчины – 80%. 95% пациентов принимали симвастатин или аторвастатин в средней дозе 42±25 мг в сутки на протяжении 6±5 лет. Исходный уровень общего Хс составил 3,8±0,7 ммоль/л, Хс-ЛПНП – 2,1±0,6 ммоль/л, Хс-ЛПВП – 1,1±0,2 ммоль/л и триглицеридов – 2±1 ммоль/л; средняя и максимальная ТИМ – 0,8978±0,1516 и 1,0078±0,1653 мм соответственно.
За 14 месяцев исследования Хс-ЛПНП снизился на 0,5±0,5 ммоль/л (19,2%) в группе эзетимиба и на 0,3±0,6 ммоль/л в группе ниацина (р=0,01). Напротив, Хс-ЛПВП увеличился на 0,2±0,2 ммоль/л (18,4%) в группе ниацина и снизился на 0,1±0,1 ммоль/л в группе эзетимиба (р<0,001). Уровень триглицеридов уменьшился в обеих группах.
Ниацин оказался эффективнее эзетимиба в отношении динамики ТИМ через 8 и 14 месяцев. Через 8 месяцев средняя ТИМ в группе ниацина уменьшилась на 0,0102±0,0030 мм (р=0,001 в сравнении с исходной), в группе эзетимиба, напротив, увеличилась на 0,0014±0,0020 мм (р=0,48 в сравнении с исходной; между группами р=0,001). В эти же сроки максимальная ТИМ уменьшилась в обеих группах: в группе ниацина – на 0,0128±0,0043 мм (р=0,004 в сравнении с исходной),  в группе эзетимиба – на 0,0028±0,0031 мм (р=0,38 в сравнении с исходной; между группами р=0,057). Через 14 месяцев средняя ТИМ в группе ниацина уменьшилась на 0,0142±0,0041 мм (р=0,001 в сравнении с исходной), в группе эзетимиба – на 0,0007±0,0035 мм (р=0,84 в сравнении с исходной; между группами р=0,01); максимальная ТИМ – на 0,0181±0,0050 мм (р<0,001) и 0,0009±0,0039 мм (р=0,81) соответственно (между группами р=0,006). В отличие от терапии эзетимибом применение ниацина сопровождалось прогрессирующим уменьшением средней ТИМ в сроки от 8 до 14 месяцев (р=0,02). Более того, при вторичном анализе в группе эзетимиба неожиданно выявлена отрицательная связь между степенью снижения Хс-ЛПНП и ТИМ (r=-0,31; р<0,001), т.е. у больных с большим снижением Хс-ЛПНП отмечалось увеличение ТИМ. Такой корреляции в группе ниацина не обнаружено (r=-0,01; р=0,92). Основные сердечно-сосудистые события, хотя и были нечастыми, реже отмечались при терапии ниацином: 2 случая из 160 больных против 9 из 165 больных в группе эзетимиба (1% против 5% соответственно; р=0,04).
Целевой дозы ниацина 2000 мг/сут достигли 75% пациентов. 1500 мг/сут принимали 3%, 1000 мг/сут – 12% и 500 мг/сут – 10% участников группы ниацина. Частота выбывания из исследования между группами не различалась: 9% в группе эзетимиба против 15% в группе ниацина (р=0,09). Нежелательные лекарственные явления, приведшие к отмене препаратов исследования, также были сопоставимы: 3 случая в группе эзетимиба против 17 случаев в группе ниацина (р=0,12), несмотря на то, что при терапии ниацином «приливы» отмечали 36% пациентов.  
Выводы.
У пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском при Хс-ЛПНП < 2,6 ммоль/л и Хс-ЛПВП < 1,3–1,4 ммоль/л комбинированная липидснижающая терапия статином и ниацином замедленного высвобождения оказалась эффективнее комбинации статина и эзетимиба. Добавление ниацина к статину приводило к регрессии ТИМ сонных артерий – суррогатного показателя атеросклероза и меньшему числу основных сердечно-сосудистых событий. Напротив, на фоне терапии эзетимибом выявлена неожиданная связь между снижением уровня Хс-ЛПНП и прогрессированием атеросклероза по данным ТИМ.
Неблагоприятное действие эзетимиба, по мнению исследователей, связано с неизвестным биологическим эффектом препарата. Поэтому до окончательного выяснения его клинической эффективности применение данного липидснижающего средства следует ограничить.
Источник.
Taylor AJ, Villines TC, Stanek EJ et al. Extended-Release Niacin or Ezetimibe and Carotid Intima-Media Thickness. N Engl J Med. November 15, 2009. [Epub ahead of print]

Статья-источник

Medline абстракт

*См.также:

1. Интенсивная липидснижающая терапия подтверждает свою эффективность в мета-анализе крупных рандомизированных испытаний.

2. Несмотря на недоказанность клинической эффективности, применение эзетимиба в США стремительно растет.

3. Добавление эзетимиба к высокой дозе симвастатина не приводит к дополнительному замедлению прогрессирования атеросклероза. Данные испытания ENHANCE.

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Для усиления действия статина ниацин оказался эффективнее эзетимиба. Результаты испытания ARBITER 6–HALTS.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав