|
|
|
|
По сравнению с традиционной респираторной поддержкой экстракорпоральная мембранная оксигенация существенно снизижает смертность у пациентов с ОРДС: результаты исследования CESAR. |
|
|
18.01.10
|
Несмотря на успехи последних лет смертность при остром респираторном синдроме (ОРДС) остается высокой. Выжившие пациенты часто имеют различные соматические и нервно-психические нарушения и требуют длительной реабилитации. Ведение пациентов с ОРДС связано с высоким уровнем общих затрат. При традиционном ведении часто используются высокие уровни положительного давления в дыхательных путях и высокие концентрации кислорода. При этом баротравма, волюмотравма, биотравма и токсические эффекты кислорода усугубляют легочное повреждение, вызванное первичным процессом. Альтернативные протоколы ведения таких больных с использованием экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) позволяют применять менее агрессивные параметры ИВЛ и таким образом выиграть время для лечения и восстановления.
Для того чтобы оценить безопасность, клиническую эффективность и соотношение стоимость/эффективность, Giles J Peek с соавторами провели многоцентровое рандомизированное исследование и сравнили ведение пациентов с тяжелым ОРДС по протоколу, включающему использование ЭКМО, и по протоколу традиционной респираторной поддержки.
Методы и ход исследования.
В исследовании участвовали три типа центров: а). ЭКМО центр Госпиталя Гленфилда (Великобритания), в котором проводилось лечение всех пациентов, распределенных в группу ЭКМО, б). специализированные центры интенсивной терапии в 92 госпиталях, в которых проводилась интенсивная терапия пациентов, распределенных в группу традиционной респираторной поддержки и в). транзитные отделения в 11 госпиталях, из которых пациенты переводились либо в центр ЭКМО, либо в центры традиционной респираторной поддержки, в зависимости от того, в какую группу они были рандомизированы.
В исследования включались пациенты от 18 до 85 лет с тяжелой, но потенциально обратимой дыхательной недостаточностью и оценке по шкале Murray 3,0 и более или с декомпенсированной гиперкапнией и pH < 7,2, не смотря на адекватную традиционную (конвенционную) респираторную терапию. Обратимость состояния определялась на основании мнения одного из трех дежурных консультантов ЭКМО-центра. В исследование не включались пациенты, которым проводилась вентиляция с использованием высокого пикового давления (> 30 см вод ст) или высокого FiO2 (> 0,8) в течение более 168 часов (7 дней); пациенты с признаками внутричерепного кровоизлияния или любыми другими противопоказаниями к ограниченной гепаринизации и пациенты с какими-либо противопоказаниями к продолжению активного лечения. Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 либо в группу, где планировалась ЭКМО терапия (основная группа), либо в группу, где проводилась традиционная респираторной поддержка (группа сравнения). Специфический протокол традиционной респираторной поддержки для исследования не был утвержден, но центрам было рекомендовано следовать стратегии «безопасной» вентиляции с низким объемом (4- 8 мл/кг) и низким давлением (менее 30 см вод ст). Все центры придерживались существующих стандартов практики с использованием вентиляции с переменным положительным давлением и/или высокочастотной осциляторной вентиляции. Ведение пациентов на ЭКМО (включая облегчение режимов вентиляции), проводилось в соответствии со стандартными опубликованными протоколами учреждения. Во всех случаях использовался вено-венозный режим ЭКМО.
Первичным изучаемым показателем исхода была смерть или тяжелая инвалидизация к 6 месяцам после рандомизации. Тяжелая инвалидизация определялась как привязанность к кровати и невозможность самостоятельно себя обслуживать. Ни один из включенных пациентов не имел тяжелую инвалидизацию до развития заболевания. Вторичными изучаемыми показателями исхода были: продолжительность вентиляции; использование высокочастотной осциляторной или струйной вентиляции, использование нитратов, ведение пациента в прон-позиции, использование стероидов, продолжительность пребывания в стационаре. У всех пациентов оценивался уровень активности и качество жизни через 6 месяцев после рандомизации с помощью специальных опросников.
Авторами исследования был также выполнен экономический анализ для сравнения показателей стоимость/эффективность лечения и стоимость лечения/общественная ценность изучаемых режимов лечения, для чего учитывались данные об основных статьях расходов, связанных с лечением и реабилитацией включенных пациентов и уровень восстановления их социальной активности.
Результаты.
С июля 2001 по август 2006 в исследование были включены 180 пациентов из 68 центров: 90 пациентов в группу ЭКМО терапии и 90 в группу традиционной респираторной поддержки. ЭКМО в конечном счете проводилась 68 пациентам (75%) основной группы, а большинству оставшихся пациентов (n = 17) проводилась только традиционная респираторная поддержка, в связи с тем, что они были гемодинамически стабильны и у них удавалось достигнуть приемлемой оксигенации с помощью безопасных режимов вентиляции. Трое из пациентов, распределенных в основную группу, умерли до транспортировки, а еще двое погибли в процессе транспортировки.
Медиана продолжительности лечения была несколько короче у пациентов в группе ЭКМО. По сравнению с контрольной группой в группе ЭКМО большему числу пациентов и более продолжительное время удавалось проводить безопасную вентиляцию легких с низкими объемами и низким давлением. Стероиды чаще использовались в группе ЭКМО, чем в контрольной группе. Также почти у 50 пациентов ЭКМО группы использовалась рециркулирующая система с молекулярным альбумином в связи с дисфункцией печени. Данная методика не использовалась ни у одного пациента из группы традиционной респираторной поддержки.
В группе ЭКМО умерли к 6 месяцам или имели тяжелую инвалидность 33 (37%) пациента, а в группе традиционной респираторной поддержки – 46 (53%) пациентов; разница статистически значима: относительный риск (ОР) 0,69; 95% ДИ: 0,05 – 0,97; р = 0,03. Тяжелая инвалидность к 6 месяцам отмечалась у одного пациента группы традиционной респираторной поддержки. Еще у трех пациентов этой группы данные об состоянии к 6 месяцам не были известны исследователям. В группе ЭКМО не было случаев тяжелой инвалидности к 6 месяцам наблюдения.
Среди умерших пациентов, время от рандомизации до смерти составило 15 (3 - 41) дней в группе ЭКМО терапии и 5 (2 - 14) дней в группе традиционной терапии; разница статистически значима (лог-ранговый тест p = 0,027). Причиной смерти пациентов, распределенных в группу традиционной респираторной поддержки, чаще всего была дыхательная недостаточность, в то время как у пациентов ЭКМО группы, эта причина смерти отмечалась лишь в 24% случаев, а наиболее распространенной причиной смерти была полиорганная недостаточность (42%).
В ходе исследования имели место два случая серьезных осложнениях, связанных с изучаемым методом вмешательства. В первом случае осложнение было связано с механическим повреждением аппарата кислородной поддержки в машине скорой помощи, что привело к смерти пациента в процессе транспортировки. Во втором случае, осложнение было связано с перфорацией сосуда во время его катетеризации (перфорация была устранена, но пациент в конечном счете погиб).
По уровню качества жизни, оцененного с использованием различных опросников, не отмечалось существенных различий между группами к 6 месяцам после рандомизации.
Средняя стоимость лечения одного пациента была почти в два раза выше в группе ЭКМО по сравнению группой традиционной терапии (73 979 фунтов стерлингов против 33435 фунтов стерлингов) со средней разницей стоимости лечения 40 544 фунтов стерлингов (95% ДИ 24 799 – 56 28). Однако в Великобритании оценка экономической целесообразности проводится с учетом более высокой вероятности выживания пациентов в основной группе. Поправка на данный фактор привела к тому, что ЭКМО была признана экономически целесообразной.
Выводы.
Авторы исследования делают вывод о значительной эффективности изучаемого вмешательства. Применение ЭКМО в данном исследовании привело к повышению выживаемости без увеличения частоты развития тяжелой инвалидности. Авторы исследования рекомендуют транспортировку в практикующие ЭКМО центры всех взрослых пациентов с тяжелой, но потенциально обратимой дыхательной недостаточностью и оценкой по шкале Murray > 3,0, а также тех, у кого развивается респираторный ацидоз с pH < 7,20 при оптимальной традиционной респираторной поддержке;.
Источник.
Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 1351–63. Medline абстракт.
|
|
Главная страница  Онкология По сравнению с традиционной респираторной поддержкой экстракорпоральная мембранная оксигенация существенно снизижает смертность у пациентов с ОРДС: результаты исследования CESAR.
|
|
|
|
|
