Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Антиретровирусная терапия в острой стадии ВИЧ инфекции – есть ли в смысл в коротком курсе? Печатать
18.01.10
Cуществует мнение, что ранняя, то есть начатая непосредственно после заражения, антиретровирусная терапия (АРТ) приводит к более доброкачественному течению ВИЧ инфекции.  Такая АРТ обычно является непродолжительной, ее прерывают, и возобновление лечения происходит уже согласно общепринятым рекомендациям.  В 1999 г. в США было начато проспективное обсервационное исследование подобной тактики с целью оценить ее пользу и безопасность.
Методы и ход  исследования.
Многоцентровое (15 центров) исследование ACTG (AIDS Clinical Trail Group) протокол 371 было начато в США в 1999 г., а в 2001 г. протокол был модифицирован. В анализ включались больные в возрасте 16 лет и старше с острой и недавней ВИЧ инфекцией. Острой ВИЧ инфекция считалась в случае заражения в течение последних четырех недель, недавней – в случае заражения в течение последних 6 месяцев. Время заражения определялось по лабораторным данным (например, при вирусной нагрузке [ВН] > 2000 копий/мл и отрицательном иммуно-ферментном анализе инфекция считалась острой). В исследование не включались больные с сопутствующей тяжелой гематологической, почечной и печеночной патологией. Больные с вирусными гепатитами В и С не исключались из исследования.
Вмешательство включало 5 фаз:
1) фаза индукции – больные начинали АРТ в составе двух нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и ингибитора протеазы (ИП); приверженность АРТ измерялась количественно; фаза длилась минимум 52 недели; 2) первый перерыв лечения – пациенты с ВН < 50 копий/мл и числом CD4 клеток ≥ 200 кл/мкл прерывали терапию; за ними продолжалось тщательное наблюдение;
3) фаза первой реиндукции – больные с ВН ≥ 50 000 копий/мл в одном анализе или ≥ 5000 копий/мл в трех последовательных анализах или со снижением числа СD4 на ≥ 50% по сравнению с моментом включения в исследование, или с числом СD4 < 200 кл/мкл (350 кл/мкл в последние годы) вновь начинали терапию и продолжали ее до неопределимой ВН (<50 копий/мл); если у больного ВН оставалась на уровне < 400 копий/мл в течение 8 недель терапии, наступала следующая фаза;
4) фаза второго перерыва терапии – отмена АРТ и тщательное наблюдение;
5) фаза второй реиндукции – лечение возобновлялось по тем же критериям, что и в фазу первой реиндукции.
Основной конечной точкой было поддержание ВН на уровне < 5000 копий в течение минимум 24 недель в фазу первого или второго перерыва терапии.
Результаты.
В исследование были включены 50 больных с острой и 71 больной с недавней ВИЧ инфекцей – всего 121 больной. 95% из них были мужчины, 69% – белые Средний возраст составил 34 года, средняя ВН – 210 300 копий/мл у больных с острой и 42 700 копий/мл – у больных с недавней ВН.
Всего 73 больных достигли второй фазы и прервали лечение (28 с острой и 45 с недавней инфекцией). По сравнению с данными 73 больных у 48 больных, которые не достигли критериев первого перерыва терапии, исходная ВН была выше (р=0,016), а число CD4 клеток – ниже (р=0,044), причем эта закономерность прослеживалась и в группе острой и в группе недавней ВИЧ инфекции. 
Токсичность препаратов была умеренной и соответствовала ожиданиям. Гиперчувствительность к абакавиру развилась у 9 больных. На протяжении 52 недель после включения в исследование токсические реакции второй и третьей степеней отмечались у 52% больных острой и 63% больных недавней ВИЧ инфекцией. До 52 недели наблюдения из исследования выбыли 24 больных (11 с острой и 13 – с недавней инфекцией). Токсичность была причиной выхода у 7 больных (у 4 – с острой и у 3 – с недавней инфекцией). Остальными причинами были  нежелание принимать препараты и вирологическая неудача терапии.
Первичной конечной точки (ВН < 5000 копий после 24 недель без АРТ), другими словами вирологического успеха, достигли 29 (40%) из 73 больных, которые прерывали терапию и 24% всех больных, включенных в исследование. Из прервавших АРТ первичной конечной точки достигли 12 (43%) из 28 больных с острой ВИЧ инфекцией и 17 (38%) из 45 больных с недавней ВИЧ инфекцией. То есть по первичной конечной точке между группами острой и недавней инфекции не было статистически достоверной разницы (р=0,81). Не было значимого различия между группами и по ВН в течение всего периода перерыва терапии. У тех, кто прервал терапию и достиг вирологического успеха, это чаще всего происходило в течение первого перерыва терапии (вторая фаза исследования).
Предикторами достижения первичной точки/вирологического успеха были более низкая исходная вирусная нагрузка и более высокие показатели исходного числа CD4 клеток. Первичной конечной точки достигли 48% больных с исходной ВН < 100 000 копий/мл против 26% больных с исходной ВН > 100 000 копий/мл.
Выводы.
Исследование ACTG 371 было начато в 1999 г., когда всерьез обсуждалась польза перерывов АРТ, полностью отвергнутых в настоящее время. Тем не менее, исследование представляет большой интерес, так как были отобраны больные со свежей ВИЧ инфекцией. Авторы считают маловероятным, чтобы какое-либо исследование в будущем включило бы больных в более ранние после заражения ВИЧ сроки, чем ACTG 371. Исследование, к сожалению, не отвечает на вопрос об эффективности ранней по сравнению с отсроченной АРТ. При обсуждении ранней (начатой немедленно после заражения) АРТ одной из основных проблем остается вопрос о том, должна ли она быть прервана. ACTG 371 предоставляет ценные данные о том, что у 40% больных получивших, а затем прервавших АРТ, длительно сохраняется вирусная супрессия.
Источник.
The ACTG 371 Team. Antiretroviral therapy in acute and recent HIV infection: a prospective multicenter stratified trial of intentionally interrupted treatment. AIDS 2009, 23:1987–1995. Medline абстракт.

Главная страница arrow Онкология arrow Антиретровирусная терапия в острой стадии ВИЧ инфекции – есть ли в смысл в коротком курсе?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав