Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Безопасность комбинированной антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии у больных, перенеcших ОИМ Печатать
02.05.05

Использование аспирина для вторичной профилактики у больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ) общепризнана. Достаточно часто встречаются клинические ситуации, требующие дополнительной антикоагуляционной терапии варфарином (например, фибрилляция предсердий, клапанные протезы, пристеночный тромб) и/или антиагрегантной терапии тиенопиридинами (чрескожное коронарное вмешательство [ЧКВ] со стентированием).

Безопасность комбинированных режимов применения антитромбоцитарных средств и непрямых антикоагулянтов изучена недостаточно, особенно у пожилых людей.

Канадские ученые провели популяционное исследование по оценке риска кровотечений у больных пожилого возраста, перенесших ОИМ, которые получали различные комбинации аспирина, производных тиенопиридина (тиклопидина или клопидогреля) и варфарина.

Методы и ход исследования.

Из баз данных провинции Квебек (вся популяция 7,1 млн. человек, 1996 медицинских центров) были получены данные о 21443 пациентах в возрасте 65 лет и старше (средний возраст 74 года, 57% мужчины), перенесших ОИМ с 1 января 1996 г. по 31 марта 2000 г. В зависимости от получаемой терапии больные были разделены на 5 групп: 1) принимавших только аспирин; 2) принимавших только варфарин; 3) принимавших аспирин и варфарин; 4) принимавших аспирин и тиенопиридин и, наконец, 5) принимавших аспирин, варфарин и тиенопиридин. При последующем наблюдении (медиана 654 дня) учитывались случаи первого кровотечения, потребовавшего госпитализации. 

Результаты.

Среди всех больных аспирин (один или в комбинации) принимали 89%, варфарин (один или в комбинации) 24% и тиенопиридины 16% (тиклопидин 10% и клопидогрель 6%). Доза аспирина в большинстве случаев составила 300-325 мг/сутки.

В течение периода наблюдения «большие» кровотечения зарегистрированы у 1428 больных (6,7%). Пациенты с геморрагическими осложнениями были старше (cредний возраст 76 против 74 лет; р<0,001), чаще имели цереброваскулярную болезнь в анамнезе (9,8% против 8,1%; р=0,04), хроническую почечную недостаточность и/или кровотечения во время госпитализации по поводу ОИМ (7,5% против 5,2%; р=0,002). Таких различий не было обнаружено по частоте сопутствующих артериальной гипертензии, диабета или язвенной болезни. Однако больные с кровотечениями достоверно чаще наблюдались у терапевта или врача общей практики, чем у кардиолога.

Среди пациентов, принимавших только аспирин отмечено 656 геморрагических события (0,032 случая на пациента в год). В сравнении в аспирином в группах варфарина и комбинированной терапии частота кровотечений в среднем была в 2 раза выше (0,059 случаев на человека в год во 2-й группе; 0,083 – в 3-й группе; 0,068 – в 4-й группе больных). Только у одного из 141 пациента из группы тройной комбинированной терапии развилось «большое» кровотечение (гематурия).

При анализе локализации геморрагических осложнений оказалось, что большинство их (48%) были желудочно-кишечными во всех рассматриваемых группах. Данная локализация геморрагических осложнений чаще отмечалась в группах больных, принимавших аспирин+варфарин или сочетание антитромбоцитарных препаратов (61,1% и 65,0% соответственно). Отмечена тенденция к учащению внутричерепных геморрагий у пациентов из группы аспирин+варфарин (11,1% против 6,5% среди всех случаев кровотечений). Напротив, в сравнении с приемом одного аспирина при комбинированном использовании антиагрегантов несколько чаще отмечались гематурия (20% против 11,1%; р=0,12) и кровохарканье (10% против 4,9%; р=0,15). 

После внесения поправок на демографические и клинические характеристики оказалось, что в сравнении с приемом аспирина использование варфарина было связано с 85% повышением риска кровотечения (отношение рисков [ОР] 1,85), комбинация аспирин+тиенопиридин имелa ОР 1,68, а комбинация аспирин+варфарин – 1,84. Независимыми предикторами риска геморрагических осложнений оказались возраст, наличие цереброваскулярной болезни, диабета, хронической почечной недостаточности, язвенной болезни и кровотечения во время госпитализации по поводу ОИМ. В то же время пол и наличие артериальной гипертензии не были связаны с риском кровотечений.

Выводы.

В данном популяционном исследовании комбинированная антитромбоцитарная или антикоагулянтная терапия продемонстрировала, по крайней мере, 2-кратное увеличение риска геморрагических осложнений у пожилых больных, перенесших ОИМ. Тем не менее, частота таких событий была относительно низкой при всех режимах терапии, применяемых в реальной практике -  (0,06-0,08 случая на пациента в год).

По мнению авторов исследования, выявленные предикторы могут помочь практическим врачам идентифицировать пациентов высокого риска геморрагических осложнений.

Источник.

Buresly K., Eisenberg M.J., Zhang X., Pilote L. Bleeding Complications Associated With Combinations of Aspirin, Thienopyridine Derivatives, and Warfarin in Elderly Patients Following Acute Myocardial Infarction. Arch Intern Med. Apr. 11, 2005;165:784-789

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Безопасность комбинированной антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии у больных, перенеcших ОИМ
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав