Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Эффективность аспирина в первичной сердечно-сосудистой профилактике у больных сахарным диабетом остается не доказанной. Печатать
18.02.10
Больные сахарным диабетом (СД) имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. Во многих руководствах у лиц с СД рекомендуется проводить первичную сердечно-сосудистую профилактику аспирином. Эти рекомендации базируются на данных крупных популяционных исследований, хотя недавний мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и последние исследования не продемонстрировали убедительных доказательств такой эффективности аспирина*. С учетом противоречивости имеющихся данных , д-р Giorgia De Berardis et al. выполнили мета-анализ РКИ, проведенных среди больных СД без установленной сердечно-сосудистой патологии, в которых оценивались польза и риск аспирина.
Методы и ход исследования.
Поиск исследований, результаты которых были опубликованы на английском языке до ноября 2008 г., был проведен в Medline и Кокрановском регистре контролируемых испытаний. Отбирались проспективные РКИ открытого или маскированного дизайна, участники которых имели СД и были разделены в группу аспирина и контроля (плацебо или отсутствия терапии) для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Также включались подгруппы участников с СД из крупных исследований общей популяции, в которых сравнивалась эффективность аспирина против плацебо или отсутствия лечения.
Основными клиническими исходами мета-анализа были общая смертность, сердечно-сосудистая смертность, нефатальный инфаркт миокарда (ИМ) и нефатальный инсульт. Результаты мета-анализа были представлены в виде относительных рисков (ОР) и 95% доверительных интервалов (ДИ).   
Результаты.
Критериям отбора соответствовали 6 РКИ (PHS, 1989; ETDRS, 1992; PPP, 2003; WHS, 2005;  POPADAD, 2008; JPAD 2008), в которых участвовало 10 117 пациентов СД. Доля пациентов в исследованиях варьировала от 2,4% до 100%. В одном исследовании принимали участие только женщины (WHS), в одном – только мужчины (PHS). 4 РКИ были двойными слепыми плацебо-контролируемыми испытаниями. 2 РКИ имели открытый дизайн. Клинические исходы во всех РКИ утверждались «ослепленным» комитетом экспертов. Доза аспирина варьировала от 100 мг через день до 650 мг в сутки. Период наблюдения составлял от 3,6 до 10,1 года. Приверженность участников лечению колебалась от 50% до 92%.
В соответствии с существующими стандартами качество исследований было признано субоптимальным. Маскировка рандомизации адекватно описана в 3 РКИ. Анализ по намеченному лечению был проведен в 5 РКИ. Только в одном РКИ доложен источник финансирования от производителя. Доля пациентов с СД, полностью завершивших испытание, отмечена в 3 РКИ и составила от 92,4% до 99,5%.
Профилактическое использование аспирина не сопровождалось статистически значимым снижением общей смертности у больных СД (4 РКИ; n=8557; 1018 событий; ОР – 0,93; 95% ДИ 0,82–1,05; р=0,22). Гетерогенности между исследованиями не было (Q=1,02; р=0,80; I2=0%). Применение аспирина не привело и к достоверному снижению частоты основных сердечно-сосудистых событий (5 РКИ; n=9584; 1258 событий; ОР – 0,90; 95% ДИ 0,81–1,00; р=0,06) без значимой гетерогенности между исследованиями (Q=0,94; р=0,92; I2=0%). Также не выявлено снижения риска ИМ (6 РКИ; n=10 117; 834 события; ОР – 0,86; 95% ДИ 0,61–1,21; р=0,37), однако при наличии умеренной гетерогенности между исследованиями (Q=13,21; р=0,02; I2=62,2%). Частота инсульта между группами аспирина и контроля не различалась (5 РКИ; n=9584; 382 события; ОР – 0,83; 95% ДИ 0,60–1,14; р=0,25), но также при умеренной гетерогенности между исследованиями (Q=8,43; р=0,08; I2=52,5%). Риск смерти от сердечно-сосудистой причины при использовании аспирина не снизился (4 РКИ; n=8557; 626 событий; ОР – 0,94; 95% ДИ 0,72–1,23; р=0,68). Но между исследованиями была умеренная гетерогенность (Q=6,92; р=0,07; I2=56,6%).    
Использование аспирина не сопровождалось риском таких нежелательных побочных явлений как любое кровотечение (ОР – 2,50; 0,76–8,21), желудочно-кишечное кровотечение (ОР – 2,11; 0,64–6,95), желудочно-кишечные симптомы (ОР – 5,09; 0,08–314,39) и рак (ОР – 0,84; 0,62–1,14).
В результате поиска потенциальных источников гетерогенности между исследованиями ученые отметили следующее. Риск инсульта был значительно ниже в РКИ с использованием дозы аспирина 100 мг в сутки и меньше, чем в РКИ с большими дозами аспирина (ОР – 0,71; 0,53–0,94 против ОР – 1,17; 0,87–1,58 соответственно; р=0,02). Риск инсульта также был ниже в исследованиях, продолжавшихся более 5 лет, в сравнении с менее продолжительными испытаниями (ОР – 0,60; 0,42–0,87 против ОР – 1,07; 0,84–1,37 соответственно; р=0,01). Терапия аспирином приводила к достоверному снижению риска ИМ на 43% у мужчин (3 РКИ; n=3126; 265 событий; ОР – 0,57; 95% ДИ 0,34–0,94; р=0,03), но не у женщин (3 РКИ; n=3176; 245 событий; ОР – 1,08; 95% ДИ 0,71–1,65; р=0,71; р взаимодействия по полу = 0,056). Подобных гендерных различий по частоте инсульта не выявлено.  
Выводы.
Настоящий мета-анализ не выявил убедительных доказательств эффективности аспирина в первичной сердечно-сосудистой профилактике у больных СД. Ученые рассчитали, что на основании имеющихся данных о частоте основных сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД (от 10 до 20 на 1000 пациентов в год) при возможном снижении их ОР при терапии аспирином на 10% потребуется пролечить 1000 пациентов для предотвращения 1–2 таких событий в год. Такая польза может не превышать потенциальный риск массивных кровотечений, частота которых также составляет от 1 до 2 случаев на 1000 пациентов в год. Поэтому общий эффект аспирина кажется мало вероятным особенно у больных СД с низким (<20% за 10 лет) сердечно-сосудистым риском или у пациентов престарелого возраста (>70 лет) с высоким риском кровотечений. Поэтому, полагают авторы публикации, не следует рекомендовать всем больным СД применение аспирина для первичной сердечно-сосудистой профилактики, по крайней мере, до завершения исследований ASCEND и ACCEPT-D, посвященных данной проблеме. 
Источник.
De Berardis G., Sacco M., Strippoli G.F.M. et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. November 28, 2009;339:b4531. Статья-источник  Medline абстракт

*О первичной профилактике аспирином см. также:

Совместный научный бюллетень Американских Сердечной и Диабетической Ассоциаций по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете.

Роль аспирина в первичной сердечно-сосудистой профилактике. Обновленные рекомендации Американской комиссии по разработке превентивных мероприятий.

Роль аспирина в первичной сердечно-сосудистой профилактике. Обновление научных доказательств для рекомендаций Американской комиссии по разработке превентивных мероприятий.

Эффективность аспирина для первичной сердечно-сосудистой профилактики – вопрос остается открытым. Мета-анализ Antithrombotic Trialists’ Collaboration.

Первичная профилактика сердечно-сосудистой заболеваемости у больных сахарным диабетом с помощью аспирина и антиоксидантов оказалась неэффективной. Данные испытания POPADAD.

Применение низких доз аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин.

О профилактической эффективности длительного приема аспирина у женщин. Данные исследования Nurses’ Health Study.

Половые различия эффективности аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

 

Главная страница arrow Клинические случаи arrow Эффективность аспирина в первичной сердечно-сосудистой профилактике у больных сахарным диабетом остается не доказанной.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав