Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Несмотря на cовершенствование АРТ, замена первичного режима происходит довольно часто. Печатать
12.03.10
Комбинированная антиретровирусная терапия (кАРТ) оказалась исключительно эффективным вмешательством, добавившим десятилетия жизни ВИЧ инфицированным больным. Однако несмотря на успехи последних лет и значительное улучшение качества и эффективности отдельных антиретровирусных препаратов, по прежнему существует угроза развития побочных эффектов терапии и, как следствие, необходимость модификации первичного режима кАРТ. Причем риск развития побочных явлений терапии индивидуален и трудно предсказуем. Швейцарские ученые провели анализ большой когорты получающих кАРТ ВИЧ инфицированных больных с целью определить частоту модификации современного первичного режима кАРТ и ее факторы риска.
Методы и ход исследования.
Swiss HIV Cohort Study (SHCS) является большим когортным исследованием, начатым в 1988 г. и продолжающимся до настоящего времени.  В данный анализ вошли взрослые больные, которым была впервые назначена кАРТ (два нуклеотидных ингибитора обратрой транскриптазы [НИОТ] и либо ингибитор протеазы [ИП], либо ненуклеотидный ингибитор обратной транскриптазы [ННИОТ]) в 2005-2008 гг. В анализ не включались беременные женщины, а также больные, получающие ингибиторы интегразы и другие новые препараты. Модификацией первичного режима кАРТ считалась замена одного и более препаратов, либо отмена терапии в течение первого года лечения. Основной конечной точкой было время от начала терапии до модификации режима кАРТ. 
Результаты.
В исследование были включены 1318 больных (средний возраст – 39-40 лет; > 70% - мужчины). Среднее исходное (на момент начала кАРТ) число CD4 лимфоцитов было 198 кл/мкл в 2005 г. и 273 кл/мкл в 2008 г. Доля больных с проявлениями СПИДа в анамнезе до начала кАРТ снизилась с 23,3% в 2005 г. до 10,7% в 2008 г. Более 50% больных начинали кАРТ с режима, содержащего усиленный ритонавиром ИП, а около 46%  - с режима, содержащего ННИОТ. Доля больных, принимающих препараты один раз в день, возрасла с 52% в 2005 г. до 62% в 2008 г.
У 391 (29,7%) из 1318 больных была проведена модификация режима кАРТ, что составило 41,5 на 100 человеко-лет. Причем в половине случаев модификация пришлась на первые три месяца терапии. Основными официально задокументированными причинами модификации были: токсические эффекты антиретровирусных препаратов (46,6%), решение врача (22,8%), решение пациента (16,9%) и несостоятельность/неудача терапии (5,9%). 297 (76%) больных сменили режим кАРТ на первых 4 неделях терапии, а 94 больных прервали терапию на минимум 4 недели. Из сменивших режим у 48,8% были заменены как пара НИОТ, так и третий препарат, у 43,8% - только третий препарат, и у 6,4%  - только пара НИОТ. Факт смены режима кАРТ практически не повлиял на вирологическую эффективность терапии: через год терапии вирусная нагрузка (ВН) < 50 копий/мл отмечалась у 87,9% сменивших и у 89,2% не менявших первичный режим кАРТ.
Больные, которым первоначально назначались зидовудин и ламивудин + ритонавир/лопинавир, имели наибольшую вероятность модификации режима кАРТ (70,7 на 100 человеко-лет). За данным режимом следовали следующие: тенофовир и эмтрицитабин + невирапин (44,2 на 100 человеко-лет), абакавир и ламивудин + эфавиренц (38,5), зидовудин и ламивудин + эфавиренц (36,7), тенофовир и эмтрицитабин + эфавиренц (27,1). Самым редко заменяемым режимом был тенофовир и эмтрицитабин +атазанавир/ритонавир (24,1 на 100 человеко-лет).
Из 1318 больных 208 (15,8%) сменили режим кАРТ на первом году терапии по причине токсических реакций или непереносимости препаратов (22, 4 на 100 человеко-лет). В большинстве случаев (>64%) это произошло в первые 3 месяца лечения. 182 человека перешли на другой режим кАРТ, а 26 – прервали режим на 4 недели и больше. С 2005 по 2008 не произошло значительных изменений в частоте развития побочных явлений, приведших к модификации режима кАРТ (р=0,26). Побочные явления со стороны ЖКТ имели место в 28,9% случаев, а смена режима по их причине происходила в среднем через 66 (МКИ 10-21) дней. Для повышенной чувствительности к препарату те же показатели составили 18,3% и 14 (10-21) дней, для осложнений со стороны ЦНС – 17,3% и 105 (50-228) дней, и для побочных явлений со стороны печени – 11,5% и 72 (28-120) дня. Как ожидалось, изменения в составе кАРТ в отличии от отмены лечения практически не влияли на вирологическую эффективность терапии. К 12 месяцу терапии ВН < 50 копий/мл отмечалась у 85% больных, изменивших состав кАРТ, и у 87% больных, не менявших первичный режим терапии.
Смена режима чаще происходила у лиц, начавших кАРТ с ННИОТ-содержащего режима, чем у начавших кАРТ с ИП-содержащего режима (р=0,052). Эфавиренц чаще всего замещался другим препаратом по причине осложнений со стороны ЦНС (44,4%), лопинавир – по причине осложнений со стороны ЖКТ (52,7%), невирапин – по причине реакций гиперчувствительности (40,7%), атазанавир/ритонавир – по причине осложнений со стороны печени (29,3%) или гиперчувствительности (24,6%).
По данным многофакторного анализа основными факторами риска модификации первичного режима кАРТ были: зидовудин – ламивудин в составе терапии (относительный риск [ОР] 2,71), невирапин в составе терапии (ОР - 1,95), одновременное лечение по поводу оппортунистических инфекций (ОР - 2,24), более старший возраст (ОР -1,21 на каждые 10 лет), женский пол (ОР - 1,68), принадлежность к не белой расе (ОР -1,71), более высокое исходное число CD4 клеток (ОР – 1,19 на каждые 100 кл/мкл) и исходная ВН > 5 log10 копий/мл (ОР – 1,47). Ни вирусные гепатиты, ни внутривенное наркопотребление не были факторами риска модификации первичного режима кАРТ.
Выводы.
Авторы исследования отмечают, что модификация первичного режима кАРТ по прежнему происходит довольно часто. Вовремя произведенная смена режима кАРТ не снижает эффективность терапии в отличии от ее отмены. Авторы исследования предлагают продолжить изучение факторов риска развития токсических побочных явлений АРТ, в том числе попытаться определить гены, предрасполагающие к токсическим реакциям и реакциям гиперчувствительности.
Источник.
Luigia Elzi et al. Treatment Modification in Human Immunodeficiency Virus–Infected Individuals Starting Combination Antiretroviral Therapy Between 2005 and 2008. Arch Intern Med. 2010;170(1):57-65 

Медлайн абстракт


Главная страница arrow Онкология arrow Несмотря на cовершенствование АРТ, замена первичного режима происходит довольно часто.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав