|
|
|
|
О результативности избирательной коронароангиографии в реальной клинической практике. |
|
|
29.03.10
|
При обследовании пациентов на предмет стабильной обструктивной коронарной болезни сердца (КБС) современные руководства рекомендуют продолжать наблюдение при наличии очень низкого сердечно-сосудистого риска, проведение диагностических неинвазивных стресс-тестов – при промежуточном риске и прямое направление на коронароангиографию (КАГ) больных высокого риска. Цель таких рекомендаций состоит в снижении числа пациентов с необструктивными (гемодинамически не значимыми) поражениями коронарного русла, направляемых на КАГ, что увеличит результативность этой инвазивной процедуры. В частности, применение неинвазивных стресс-тестов призвано улучшить стратификацию риска больных, т.е. способствовать отбору только тех пациентов, у которых катетеризация сердца будет оправданной для последующего оперативного лечения.
Для оценки эффективности подобной стратегии американские ученые провели анализ данных большого национального регистра CathPCI Registry of the National Cardiovascular
Data Registry (NCDR).
Методы и ход исследования.
NCDR включает клинические данные, результаты инструментальных исследований, КАГ, коронарных интервенций и госпитальных исходов у пациентов более чем 800 центров США. Для настоящего анализа отбирались пациенты, которым в 2004–2008 гг. была выполнена избирательная КАГ в связи с подозрением на стабильную КБС. Исключались больные с установленной КБС (перенесшие инфаркт миокарда или коронарные реваскуляризации), трансплантацией сердца, оперированными клапанными пороками, лица с неотложными или экстренными показаниями к КАГ (острые коронарные синдромы или кардиогенный шок), а также пациенты, ожидавшие трансплантации сердца или операции на клапанах сердца.
У всех участников собирались данные клиники (демографические характеристики, факторы риска, симптомы) и результатов неинвазивных тестов. Симптомы были разделены на три категории: отсутствие стенокардии, атипичная боль в груди и стабильная стенокардия. В анализ включались результаты неинвазивных диагностических тестов, которые выполнялись для «исключения ишемии перед процедурой КАГ» (электрокардиограмма покоя, тесты с физической или фармакологической нагрузкой, ультразвуковые, радионуклидные исследования, компьютерная томография и т.п.). Их результаты определялись как «положительные», «отрицательные» или «сомнительные». На основе доступных клинических данных у каждого пациента рассчитывался счет по Фрамингемской шкале риска (ссылка).
Обструктивная КБС определялась при наличии стеноза ствола левой коронарной артерии 50% и более или стенозов крупных эпикардиальных артерий (диаметром более 2,0 мм) на 70% и более. Отсутствие КБС устанавливалось при стенозах коронарных артерий менее 20% их диаметра.
Для выявления факторов, связанных с наличием обструктивной КБС, исследователи выполнили многофакторный регрессионный анализ. Для понимания относительного значения различных факторов в прогнозировании обструктивной КБС авторы оценили четыре прогностические модели. Первая основывалась только на счете по Фрамингемской шкале риска, во вторую вносились дополнительные клинические данные, в третью – наличие или отсутствие стенокардии, в четвертую – результаты неинвазивных инструментальных тестов. Предсказательное значение каждой модели выражалось C-statistic.
Результаты.
В настоящий анализ были включены данные 397 954 пациентов, что составило 20,0% от всех больных, которым выполнялась КАГ. Обструктивная КБС выявлена только в 37,6% случаев, в том числе у 53,0% пациентов – многососудистое поражение. При более «мягком» определении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (50% и более) частота обструктивной КБС при диагностической КАГ увеличилась до 41,0%. Напротив, у 39,2% обследованных КБС не выявлена. С 2004 г. по 2008 г. частота обструктивной КБС почти не выросла (с 36,8% до 38,8%; р<0,001).
В целом, пациенты с обструктивной КБС в сравнении с лицами без нее были старше (66 против 58 лет), чаще были мужчинами (66,1% против 44,6%), имели сахарный диабет (32,0% против 22,4%), артериальную гипертензию (76,4% против 65,5%) и дислипидемию (71,8% против 56,8%) – все р<0,001. У больных с симптомами стенокардии обструктивная КБС также отмечалась чаще, чем у бессимптомных пациентов (43,9% против 31,5%; р<0,001).
Неинвазивное тестирование перед КАГ было выполнено у 83,9% пациентов. При этом положительный результат отмечен в 68,6% случаев. Интересно, что неинвазивные тесты чаще не проводились у больных низкого риска: в 17,1% случаев против 15,9% при промежуточном и 15,0% при высоком риске (р<0,001). Больные с положительным результатом тестирования немного чаще имели обструктивную КБС, чем лица без такого обследования перед КАГ (41,0% против 35,0% соответственно; р<0,001), но значительно чаще, чем пациенты с сомнительным (27,1%) или отрицательным результатом (28,3%).
По результатам многофакторного анализа предикторами обструктивной КБС оказались: мужской пол (отношение рисков [ОР] – 2,70), возраст (ОР на каждые 5 лет – 1,29), курение (ОР – 1,50), наличие инсулин-зависимого (ОР – 2,14) и инсулин-независимого диабета (ОР – 1,45), дислипидемия (ОР – 1,62), артериальная гипертензия (ОР – 1,29), поражение периферических артерий (ОР – 1,54), цереброваскулярное заболевание (ОР – 1,26), типичная стенокардия (ОР – 1,91) и положительный результат неинвазивного теста (ОР – 1,28).
Первая модель для прогнозирования обструктивной КБС включала только категории риска по Фрамингемской шкале и показала C-statistic 0,670. Во вторую модель были внесены клинические факторы, не учитываемые во Фрамингемской шкале риска – индекс массы тела, заболевание периферических артерий, цереброваскулярное поражение, хроническая обструктивная болезнь легких, потребность в гемодиализе. Показатель C-statistic этой модели вырос до 0,742. Добавление характеристики клинических симптомов в третью модель лишь незначительно увеличил ее прогностическую силу (C-statistic 0,761), а дальнейший учет информации, полученной при неинвазивном тестировании, практически не изменил прогностическую способность четвертой модели (C-statistic 0,764).
Выводы.
В реальной клинической практике только у 38% пациентов, направленных на диагностическую избирательную КАГ, выявляется обструктивная КБС. При этом неинвазивное тестирование перед КАГ имеет весьма ограниченное дополнительное прогностическое значение, хотя оценку роли отдельных инструментальных методов авторы не проводили.
Исследователи полагают, что основное внимание следует обратить на бессимптомных пациентов, которых было около 30%. По-видимому, КАГ у них проводилась после клинической оценки риска и/или выявления ишемии миокарда. Поскольку основным эффектом инвазивного лечения стабильной КБС является избавление от симптомов стенокардии, показания к КАГ у бессимптомных пациентов должны быть более строгими.
Другие способы возможного улучшения результативности избирательной КАГ включают, по мнению авторов, улучшение риск-стратификации пациентов и качества неинвазивных диагностических тестов, а также разработку оптимальных алгоритмов диагностики при подозрении на обструктивную КБС.
Источник.
Patel M.R., Peterson E.D., Dai D. et al. Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography. N Engl J Med. March 11, 2010;362:886-95.
Статья-источник Medline абстракт
См. также: У больных с подозрением на стенокардию ЭКГ, зарегистрированные в покое и при физической нагрузке, практически не добавляют прогностической ценности к оценке клинических данных. |
|
|
|
|
|
|
