|
|
|
|
Педиатрам по прежнему сложно прогнозировать тяжесть течения инфекции на основании ее первичных клинических проявлений. |
|
|
29.03.10
|
Тяжелые инфекции (ТИ) остаются одной из главных причин заболеваемости и смертности детей в развитых странах. Так, в Великобритании острые инфекции – это повод 4 обращений к врачу за 12 месяцев на 1 ребенка первого года жизни. Дети с гипертермией составляют пятую часть всех пациентов детских отделений неотложной помощи (ОНП). Инфекции – причина 20% детской смертности в Англии, Уэльсе и Северной Ирландии. Необходимость ранней и точной диагностики ТИ, начиная с первого обращения пациента к врачу, остается проблемой клинической медицины и стимулирует продолжающиеся поиски надежных предикторов.
Идентификация клинических симптомов, имеющих значение для подтверждения либо исключения возможной ТИ на амбулаторном этапе медицинской помощи детям – цель систематического обзора, проведенного Европейской Научно-исследовательской Рабочей Группой по Распознаванию ТИ.
Методы и ход исследования.
В результате поиска по электронным базам данных (Medline, Embase, DARE, CINAHL) первоначально было отобрано 1939 исследований, посвященных ТИ у детей (1982-2007). В последующим отбор проводили по шести критериям: 1) дизайн (включали исследования, в которых изучали диагностические или прогностические критерии); 2) участники исследования (дети без сопутствующих заболеваний в возрасте от 1 мес до 18 лет); 3) место (амбулаторная помощь); 4) исход (ТИ); 5) оцениваемые симптомы (возможность анализа на амбулаторном этапе); 6) достаточное число данных. Для количественной оценки диагностической значимости симптомов подсчитывали коэффициент вероятности (КВ) наличия (положительный КВ) или отсутствия (отрицательный КВ) для каждого клинического признака. Клинические симптомы с положительным КВ (>5,0) считали знаком опасности, то есть симптомом, предвещающим ТИ, и отмечали красным флажком; симптомы с отрицательным КВ (<0,2) считали исключающим признаком.
Результаты.
В окончательный анализ включили всего 30 исследований. Большинство из них были проведены в ОНП, в том числе четыре – в детских ОНП, и лишь одно – в медицинском учреждении общей практики. Медиана распространенности ТИ составила 15,4%. В 15 исследованиях учитывали комбинированные исходы ТИ, включая сепсис, бактериемию, менингит, пневмонию и мочевую инфекцию; в пяти – только бактериемию, в трех – менингит; в двух – пневмонию, менингококковую инфекцию или гастроэнтерит с дегидратацией.
Диагностическая ценность повышенной температуры зависела от распространенности ТИ в месте исследования. Позитивную значимость гипертермия имела лишь в местах с минимальной распространенностью ТИ, где подъем температуры >400С повышал вероятность заболевания у ребенка с 0,8% до 5%. Напротив, отсутствие высокой температуры (<38,5–38,90С) было самым значимым признаком исключения ТИ в местах с их высокой распространенностью; хотя этот симптом в некоторых из этих центров не имел диагностической ценности.
Только в одном исследовании, проведенном на уровне первичного звена, к знакам опасности ТИ отнесли «родительское беспокойство» о том, что заболевание у ребенка отличается от предыдущих (КВ=14,4), и «интуиция врача», что «что-то не так» (КВ=23,5). Наибольшую диагностическую значимость в отношении циркуляторных или респираторных нарушений имели такие симптомы как цианоз (КВ=2,66-52,20), тахипноэ (1,26-9,78), одышка (1,11-9,30) и расстройства периферического кровообращения (2,39-38,80). Во всех исследовательских центрах менингеальные симптомы (2,57-275,00), петехиальная сыпь (6,18-83,70) и отсутствие сознания/кома (19,80-155,00) относились к важным знакам опасности.
Сам по себе один клинический признак не имел диагностической значимости для исключения ТИ, в то время как сочетание нескольких симптомов могло быть использовано для исключения вероятности ТИ. Например, диагноз пневмонии наименее возможен (КВ=0,07), если у ребенка нет одышки и отсутствует «родительское беспокойство».
Результаты анализа показали, что в большинстве исследований Йельская Шкала (США), которая используется для оценки состояния ребенка с лихорадкой в возрасте от 1,5 месяцев до 3 лет, имела низкую информационную значимость для подтверждения (положительный КВ=1,1-6,7) либо исключения (отрицательный КВ=0,16-0,97) диагноза ТИ.
Среди клинических симптомов, оказавшихся наименее полезными для верификации или исключения диагноза ТИ, были кашель, головная боль, боли в животе, рвота, диарея, пониженное питание, проявления инфекции верхних отделов респираторного тракта.
Выводы.
Систематический обзор исследований, проведенных в течение последних 25 лет, подтвердил, что для достоверной диагностики ТИ у детей на этапе первичного звена медицинской помощи информационную ценность имеют такие грозные клинические проявления как менингеальные симптомы, петехиальная сыпь, отсутствие сознания у ребенка. К знакам опасности (высокой вероятности) гемоциркуляторных и респираторных нарушений вследствие ТИ относятся цианоз, тахипноэ, одышка, расстройства периферического кровотока. Отмеченные клинические признаки согласуются с данными исследований, проведенных по инициативе ВОЗ в развивающихся странах, и их следует использовать в рутинной клинической практике. Лихорадка >400С имеет высокую диагностическую значимость лишь в регионах с низкой распространенностью ТИ у детей.
Один из основных выводов обзора, который противоречит рекомендациям из Руководства по Детским Болезням (ВОЗ, 1977), состоит в том, что диагноз ТИ детям в развитых странах ставить очень трудно. Даже наличие знаков опасности с высоким КВ (например, лихорадки >400С) повышает возможность правильной диагностики заболевания на этапе первичного звена лишь на 5%. Авторы подчеркивают необходимость в этих целях использования сочетаний симптомов.
В редакторском комментарии Martin Dawes подтверждает выводы авторов о том, что одышка, нарушения периферической гемоциркуляции и петехиальная сыпь – это хорошо известные врачам проявления ТИ. Гораздо меньше обзор дает информации о возможностях исключения ТИ (кроме пневмонии). Низкая диагностическая ценность такого симптома как гипертермия обусловлена, в том числе, и бесконтрольным использованием родителями жаропонижающих средств. Хотя еще 85 лет назад обсуждался вопрос о возможности использования лихорадки для диагностики детских болезней. Но и в 2010 году мы не знаем, как эффективно распознать либо отвергнуть тяжелое заболевание у ребенка, заключает Martin Dawes.
Источник.
Ann Van den Bruel et al. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet 2010; 375: 834–45. Medline абстракт.
|
|
Главная страница  Педиатрия Педиатрам по прежнему сложно прогнозировать тяжесть течения инфекции на основании ее первичных клинических проявлений.
|
|
|
|
|
