|
|
|
|
Нефропротективный эффект зависит от выбранной антигипертензивной терапии. Вторичный анализ исследования ACCOMPLISH. |
|
|
12.04.10
|
В настоящее время комбинированная антигипертензивная терапия рекомендуется у пациентов с артериальным давлением (АД), превышающим целевой уровень на 20/10 мм рт. ст. При этом в США в комбинацию первой линии рекомендуется включать тиазидный диуретик. В исследовании ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) впервые было показано, что комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) беназеприла с антагонистом кальция (АК) амлодипином более эффективно снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в сравнении с комбинацией ИАПФ и тиазидного диуретика (ТД) гидрохлоротиазида [1]. В данном исследовании был запланирован вторичный анализ сравнения эффективности данных комбинаций в отношении прогрессирования хронического заболевания почек (ХЗП). Результаты этого анализа были опубликованы в очередном номере журнала Lancet за 3 апреля 2010 г.
Методы и ход исследования.
ACCOMPLISH – проспективное рандомизированное двойное слепое клиническое исследование, проведенное в США, Швеции, Норвегии, Дании и Финляндии. Включались пациенты артериальной гипертензией (АГ) в возрасте 55 лет и старше при наличии высокого сердечно-сосудистого риска (с анамнезом коронарных событий, инфаркта миокарда, процедур реваскуляризации, инсульта, ХЗП, заболеванием периферических артерий, гипертрофией левого желудочка или сахарным диабетом). Подробный дизайн исследования и анализ первичных конечных точек были доложены ранее [1]. Запланированной вторичной конечной точкой, касающейся прогрессирования ХЗП, были удвоение уровня креатинина сыворотки или развитие конечной стадии ХЗП (клиренс креатинина <15 мл/мин/1,73 м2 или потребность в гемодиализе). Другие «почечные» конечные точки включали сочетание прогрессирования ХЗП и смертность (общую и сердечно-сосудистую), динамику альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Отдельный анализ был проведен в группе больных с имеющимся ХЗП (СКФ ≤46 мл/мин/1,73 м2 у женщин и ≤55 мл/мин/1,73 м2 у мужчин) и у лиц в возрасте 65 лет и старше.
Результаты.
Исследование было завершено досрочно через 2,9±0,4 лет наблюдения из-за явного клинического преимущества комбинации ИАПФ+АК. В ходе испытания участники достигли примерно одинакового уровня АД: 131,6/73,3 мм рт. ст. в группе ИАПФ+АКК (n=5744) и 132,5/74,4 мм рт. ст. в группе ИАПФ+ТД (n=5762), хотя статистические различия по систолическому и диастолическому АД были в пользу первой комбинации (оба р<0,001). Контроль АД (<140/90 мм рт. ст.) был получен у 75% и 72% пациентов групп ИАПФ+АКК и ИАПФ+ТД соответственно.
При терапии беназеприлом и амлодипином отмечено меньше событий, относящихся к прогрессированию ХЗП, чем в группе беназеприла и гидрохлоротиазида: 113 (2,0%) против 215 (3,7%) соответственно. Это выразилось в снижении риска данной вторичной конечной точки на 48% (отношение риска [ОР] – 0,52; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,41–0,65; р<0,0001). Комбинация показателей прогрессирования ХЗП и общей смертности также оказалась меньше в группе ИАПФ+АК: 346 событий (6,0%) против 465 событий (8,1%) в группе ИАПФ+ТД (ОР – 0,73; 95% ДИ 0,64–0,84; р<0,0001).
У пациентов с исходным ХЗП (в почти 60% случаев это была диабетическая нефропатия) прогрессирование нефропатии между группами сравнения не достигло значимых статистических различий: 16 событий у 561 пациента в группе ИАПФ+АК против 17 событий у 532 больных в группе ИАПФ+ТД (4,8% против 5,5% соответственно; ОР – 0,78; р=0,48). Добавление к этой точке сердечно-сосудистой смерти также не привело к статистической достоверности (8,4% против 9,7%; ОР – 0,79; р=0,39).
Анализ остальных вторичных конечных точек показал более медленное снижение СКФ в группе ИАПФ+АК, чем в группе ИАПФ+ТД: -0,88 мл/мин против -4,22 мл/мин соответственно (р=0,01), в том числе среди пациентов с исходным ХЗП: +1,6 мл/мин против -2,3 мл/мин соответственно (р=0,001).
У 585 больных (5,1% популяции исследования) при включении отмечена альбуминурия >33,9 мг/ммоль (по отношению альбумина к креатинину мочи). На последнем визите контрольные данные получены у 446 пациентов. Снижение альбуминурии оказалось более выражено при комбинации ИАПФ с диуретиком (на -63,8% против -29,0% в группе ИАПФ+АК; р<0,001), в том числе и среди больных с исходным ХЗП (-26,8% против +2,9% соответственно; р=0,0001). Среди 2207 пациентов с исходной микроальбуминурией к концу исследования меньше больных группы ИАПФ+АК возвратились к нормоальбуминурии, чем при терапии ИАПФ и диуретиком (n=463, 41,7% против n=750,
68,3% соответственно; p=0,0016). Аналогично в подгруппе 585 пациентов с исходной альбуминурией выше 33,9 мг/ммоль нормо- или микроальбуминурия реже отмечались к концу исследования при терапии ИАПФ+АК, чем при лечении ИАПФ+ТД (n=146, 49,7% против n=251, 89,6% соответственно; p=0,0012).
Выводы.
В исследовании ACCOMPLISH показано, что у больных АГ высокого сердечно-сосудистого риска комбинированная антигипертензивная терапия ИАПФ+АК в большей степени замедляет прогрессирование нефропатии, чем комбинация ИАПФ+ТД, при сопоставимом снижении АД. Причина большего антипротеинурического эффекта комбинации ИАПФ+ТД остается не выясненной.
Таким образом, при выборе первоначальной комбинированной антигипертензивной терапии предпочтение следует отдавать сочетанию ИАПФ+АК, учитывая ее больший нефропротективный эффект в сравнении с комбинацией ИАПФ+ТД. Тем не менее, сравнение эффективности данных комбинаций требуется изучить среди пациентов с более выраженной (протеинурической) стадией ХЗП, заключают авторы публикации.
Источник.
Bakris G.L., Sarafidis P.A., Weir M.R. et al. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet. April 3, 2010;375(9721):1173-81.
Статья-источник Medline абстракт 1. В качестве антигипертензивной терапии комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция превзошла комбинацию ингибитора АПФ и диуретика. Данные испытания ACCOMPLISH. См. также: О нефропротективной эффективности блокаторов рецепторов ангиотензина. Мета-анализ рандомизированных испытаний. Действительно ли блокаторы ренинангиотензиновой системы оказывают дополнительный ренопротективный эффект? Сравнение ренопротективного действия диуретика, ингибитора АПФ и антагониста кальция Телмисартан не замедляет развития нефропатии? Данные исследования TRANSCEND. Ренопротективный эффект комбинации рамиприла и телмисартана: больше минусов, чем плюсов. Данные испытания ONTARGET. Блокатор ренина алискирен продемонстрировал дополнительный ренопротективный эффект при диабетической нефропатии. Данные испытания AVOID. У детей с хронической болезнью почек жесткий контроль уровня артериального давления тормозит развитие почечной недостаточности. Результаты международного исследования ESCAPE. |
|
|
|
|
|
|
