|
|
|
|
Стратегия достижения нормального артериального давления у больных сахарным диабетом не принесла дополнительной пользы. Результаты исследования ACCORD BP. |
|
|
21.05.10
|
Согласно действующим рекомендациям, у больных сахарным диабетом (СД) следует стремиться к достижению уровня систолического артериального давления (АД) менее 130 мм рт. ст. Тем не менее, данное заключение не основано на результатах рандомизированных клинических исследований. В испытании ACCORD blood pressure (BP) – фрагменте крупного исследования ACCORD* (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) у пациентов СД высокого сердечно-сосудистого риска оценивалась клиническая эффективность интенсивной антигипертензивной терапии (ИАТ) с целью достижения нормального АД (ниже 120 мм рт. ст.) в сравнении со стандартной антигипертензивной терапией (САТ) с целевым АД ниже 140 мм рт. ст.
Методы и ход исследования.
Рандомизация 4733 участников проводилась в 77 центрах США и Канады в 2001 г. и с 2003 по 2005 гг. В исследование включались больные СД с уровнем гликированного гемоглобина не менее 7,5%. Пациенты в возрасте от 40 до 79 лет должны были иметь клинически явное сердечно-сосудистое заболевание, в возрасте от 55 до 79 лет – субклиническую сердечно-сосудистую патологию (атеросклеротическое поражение сосудов, альбуминурию, гипертрофию левого желудочка) или не менее двух сердечно-сосудистых факторов риска (дислипидемию, артериальную гипертензию, курение или ожирение). Включались также больные с уровнем систолического АД от 130 до 180 мм рт. ст., получавшие антигипертензивную терапию с использованием не более трех препаратов и имевшие протеинурию менее 1 г в сутки. Исключались пациенты с индексом массы тела более 45 кг/м2, креатинином сыворотки более 132,6 мкмоль/л, тяжелой сопутствующей патологией.
Участники исследования рандомизировались на ИАТ с целью достижения и поддержания систолического АД менее 120 мм рт. ст. и на САТ с уровнем целевого АД менее 140 мм рт. ст. Применение антигипертензивных препаратов было открытым.
В группе ИАТ визиты проводились ежемесячно первые 4 месяца исследования, затем – каждые 2 месяца. Участники группы САТ осматривались через 1 и 4 месяца после рандомизации и далее – каждые 4 месяца. В каждой группе пациенты, рандомизированные на интенсивный контроль гликемии, чаще контактировали с исследователями, однако на этих дополнительных визитах АД не определялось. Для антигипертензивной терапии могли использоваться любые одобренные препараты. Тем не менее, в лечение обязательно включались классы антигипертензивных средств с установленной клинической пользой у больных СД.
Первичной конечной точкой исследования были основные сердечно-сосудистые события (смерть от сердечно-сосудистой причины, нефатальный инфаркт миокарда [ИМ] и нефатальный инсульт). Вторичные конечные точки – комбинация основных сердечно-сосудистых событий с процедурами реваскуляризации и госпитализациями по поводу застойной сердечной недостаточности; комбинация фатальных коронарных событий, нефатального ИМ и нестабильной стенокардии; нефатальный ИМ; фатальный и нефатальный инсульт; нефатальный инсульт; смерть от любой причины; смерть от сердечно-сосудистой причины; госпитализация или смерть от сердечной недостаточности.
Длительность наблюдения составила 4,7 года для оценки первичной конечной точки и 5,0 лет для оценки смертности.
Результаты.
Рандомизировано 4733 пациентов: 2362 – в группу ИАТ, 2371 – в группу САТ. Средний возраст участников составил 62,2 года, женщины – 47,7%, больные с установленной сердечно-сосудистой патологией – 33,7%. При включении средние значения АД были 139,2/76,0 мм рт. ст. К моменту окончания наблюдения (июнь 2009 г.) клиническое состояние прослежено у 95,1% участников.
В течение первого года наблюдения в группе ИАТ систолическое АД в среднем составило 119,3 мм рт. ст. против 133,5 мм рт. ст. в группе САТ (разница – 14,2 мм рт. ст.), диастолическое АД – 64,4 мм рт. ст. против 70,5 мм рт. ст. соответственно (разница – 6,1 мм рт. ст.). Большее снижение АД при ИАТ сопровождалось большим одновременным использованием антигипертензивных средств: 3,4 препарата в группе ИАТ против 2,1 в группе САТ.
Ежегодная частота первичной конечной точки между группами не различалась: 1,87% при ИАТ против 2,09% в группе САТ (отношение риска [ОР] – 0,88; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,73–1,06; р=0,20). Не получено статистически значимых межгрупповых и для большинства вторичных исходов. Частота общей смертности составила 1,28% в год при ИАТ против 1,19% при САТ (ОР – 1,07; 95% ДИ 0,85–1,35; р=0,55), частота смерти от сердечно-сосудистой причины – 0,52% против 0,49% в год соответственно (ОР – 1,06; 95% ДИ 0,74–1,52; р=0,74). Лишь частота инсультов оказалась несколько меньше в группе ИАТ: всех инсультов – 0,32% против 0,53% в год в группе САТ (ОР – 0,59; 95% ДИ 0,39–0,89; р=0,01), несмертельных инсультов – 0,30% против 0,47% в год соответственно (ОР – 0,63; 95% ДИ 0,41–0,96; р=0,03).
При анализе подгрупп участников значимых факторов взаимодействия между группой терапии и первичным исходом не обнаружено.
Серьезные нежелательные явления, связанные с антигипертензивной терапией отмечены у 77 (3,3%) пациентов в группе ИАТ против 30 (1,3%) больных в группе САТ (р<0,001).
Выводы.
Стратегия достижения нормального АД у больных СД с высоким сердечно-сосудистым риском не привела к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в сравнении со стратегией достижения целевого АД менее 140 мм рт. ст. Не исключено, что 5-летнее наблюдение – недостаточно длительный срок для оценки эффективности стратегии ИАТ у пациентов СД, которые хорошо контролируют гликемию и получают такие эффективные средства профилактики как статины и аспирин. Тем не менее, результаты данного исследования не подтверждают необходимость достижения целевых уровней систолического АД менее 130 мм рт. ст. у большинства больных СД, имеющих высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.
Источник.
ACCORD Study Group. Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med. Apr 29, 2010;362(17):1575-85.
Статья-источник Medline абстракт
*Интенсивный контроль гликемии при сахарном диабете 2 типа: pro et contra. Испытание ACCORD – скорее против, чем за. См. также: Рутинное назначение фиксированной комбинации периндоприла и индапамида больным сахарным диабетом приносит дополнительный профилактический эффект. Результаты испытания ADVANCE. Должны ли рекомендации по ведению больных артериальной гипертензией стать проще? Часть 2: об эффективности антигипертензивных препаратов различных классов в сердечно-сосудистой профилактике.
|
|
Главная страница  Внутренние болезни Стратегия достижения нормального артериального давления у больных сахарным диабетом не принесла дополнительной пользы. Результаты исследования ACCORD BP.
|
|
|
|
|
