Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

К вопросу о сроках назначения антиретровирусной терапии при криптококковом менингите. Печатать
21.06.10
Тактика ведения ВИЧ инфицированных больных с тяжелыми оппортунистическими инфекциями (ОИ) является частой темой клинических исследований. Основным вопросом являются сроки назначения антиретровирусной терапии (АРТ). При позднем назначении АРТ терапию начинают после окончания основного курса лечения ОИ, а при раннем -больные начинают принимать антиретровирусные препараты на первых неделях/месяцах после постановки диагноза ВИЧ инфекции и ОИ, то есть одновременно с терапией по поводу ОИ. Основным аргументом в пользу позднего назначения АРТ является стремление избежать развития синдрома иммунной

 реконституции (СИР). Раннее назначение АРТ преследует целью как можно скорее освободить иммунную систему от пагубного влияния ВИЧ, с тем чтобы естественные защитные силы больного помогли ему в борьбе с ОИ. В большинстве исследований, проведенных до настоящего времени, чаша весов склоняется к более раннему назначению АРТ (см. 1, 2, 3, 4). В последнем номере журнала Clinical Infectious Diseases опубликованы результаты проведенного в Зимбабве исследования, посвященного лечению криптококкового менингита (КМ) у ВИЧ инфицированных больных с тяжелым иммуннодефицитом.
Методы и ход исследования.
Проспективное рандомизированное открытое исследование было проведено в университетской клинике в Хараре. В исследование включались взрослые ВИЧ инфицированные больные с диагнозом КМ, не получавшие ранее АРТ. По поводу КМ всем участникам исследования назначалась монотерапия флуконазолом. Больные были рандомизированы либо на раннюю АРТ, когда антиретровирусные препараты назначались в течение первых 72 часов от постановки диагноза КМ, либо на позднюю АРТ, когда антиретровирусные препараты назначались через 10 недель терапии флуконазолом. Всем больным назначалась следующая схема АРТ: ставудин, ламивудин и невирапин (2 раза  в день).  За больными наблюдали в течение 3 лет, а первичной конечной точкой была выживаемость/смертность от всех причин.
Результаты.
В исследование были включены 54 больных, из которых 28 были рандомизированы на раннюю, а 26 – на позднюю АРТ. Средний возраст пациентов был 37 лет, 48% - женщины.  Основным симптомом при обращении была головная боль, причем резко усилившаяся к моменту госпитализации, и сопровождающаяся изменением психического статуса. Другими симптомами были потеря веса, лихорадка, эпизоды ночного пота и снижение когнитивных функций. Средний исходный уровень CD4 клеток больных составил 37 кл/мкл (межквартильный интервал [МКИ] 17 69 кл/мкл). Обе группы рандомизации были сходными как по клинической симптоматике, так и по лабораторным данным.
Больных выписывали из стационара в среднем через неделю, наблюдали по поводу КМ в среднем в течение 27 дней (МКИ 9-571 день), а затем отслеживали их судьбу в течение 3 лет. Общая 3-х летняя смертность составила 73%. При этом в группе ранней АРТ 3-х летняя смертность была гораздо выше, чем в группе поздней АРТ : 88% (n=23) против 54% (n=12). Анализ методом Kaplan-Meier показал, что медиана выживаемости составила 28 дней в группе ранней АРТ и 637 дней в группе поздней АРТ (Р=0,031).
В большинстве случаев в обеих группах смерть наступала в начале лечения. На первых двух неделях терапии умерли 10 (43,5%) больных в группе ранней АРТ и 7 (58,3%) больных в группе поздней АРТ. И однофакторный и многофакторный анализы показали, что раннее начало АРТ было сильным предиктором смерти. После поправок на возраст, пол, титр антител к криптококкам в спинномозговой жидкости и уровень СD4 клеток, отношение шансов составило 2,85 (95% ДИ 1,1-7,23). У большинства больных КМ был назван причиной смерти.
Исследование было приостановлено ранее запланированного срока по причине значительной разницы в смертности между группами.
Выводы.
В данной группе больных назначение АРТ одновременно с лечением по поводу острого КМ было чревато значительно более высокой смертностью больных по сравнению с назначением АРТ по истечении 10 недель терапии флуконазолом. Результаты данного исследования идут в разрез с результатами многих ранее проведенных исследований на тему сроков назначения АРТ у больных с ОИ. 
В редакторском комментарии доктора Meintjes и Wilkinson пишут, что три фактора мешают экстраполяции результатов исследования на общую практику ведения больных с ВИЧ и ОИ. Во первых, АРТ назначалась исключительно рано, через 72 часа от момента постановки диагноза ВИЧ-ассоциированного КМ.  Во вторых, СИР с локализацией воспалительных изменений в ЦНС сам по себе отличается очень высокой смертностью. В третьих, терапия КМ в данном исследовании не соответствовала международным стандартам, в соответствии с которыми на первых неделях терапии предполагается использование амфотерицина В. Авторы комментария считают, что необходимы дальнейшие исследования данной проблемы, а также исследования на тему оптимальной терапии центрального СИР, связанного с  КМ.
Источник.
Azure T. Makadzange et al. Early versus Delayed Initiation of Antiretroviral Therapy for Concurrent HIV Infection and Cryptococcal Meningitis in Sub-Saharan Africa. Clinical Infectious Diseases 2010; 50(11):1532–1538. Medline абстракт.

1. ВИЧ инфекцию и туберкулез надо лечить одновременно. Окончательные результаты исследования SAPIT.

 

2. Криптококковый менингит и антиретровирусная терапия: какова вероятность развития синдрома иммунной реконституции?

 

3. Еще одно доказательство целесообразности одновременного лечения оппортунистической инфекции и ВИЧ.

 

4. Новые данные о преимуществах одновременной терапии туберкулеза и ВИЧ инфекции.


Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow К вопросу о сроках назначения антиретровирусной терапии при криптококковом менингите.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав