|
|
|
|
При коронарном стентировании следует руководствоваться физиологической значимостью стеноза, а не только анатомической степенью сужения. Данные испытания FAME. |
|
|
20.07.10
|
Реваскуляризация коронарных стенозов, вызывающих ишемию миокарда, приводит к улучшению прогноза и качества жизни пациентов с коронарной болезнью сердца (КБС). Для стенозов, которые не провоцируют ишемию, эффективность коронарных вмешательств менее определена. Хотя при коронароангиографии (КАГ) функциональная тяжесть стенозов часто недооценивается или переоценивается, этот метод остается стандартом в определении места коронарной интервенции, в частности при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) с имплантацией стентов. Другим перспективным подходом для выбора целевого поражения является определение парциального коронарного резерва (fractional flow reserve; FFR) – отношения максимального кровотока в суженном месте коронарной артерии к нормальному максимальному кровотоку, которое при значениях 0,80 и менее свидетельствует о высокой вероятности индукции ишемии миокарда.
В рандомизированном исследовании Fractional Flow Reserve versus Angiography
for Multivessel Evaluation (FAME) проводилось сравнение клинической эффективности ЧКВ, выполненной на основании только КАГ (стандартный подход) и на основании определения FFR в дополнение к КАГ (физиологический подход).
Методы и ход исследования.
В исследование включались пациенты с многососудистой КБС, определенной при наличии анатомических стенозов ≥50%, по крайней мере, в 2 основных коронарных артериях. Больные острым инфарктом миокарда (ИМ) с элевацией сегмента ST могли включаться в исследование, но не ранее 5 суток с момента заболевания. Исключались пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии, перенесенным коронарным шунтированием, кардиогенным шоком, выраженной извитостью или кальцинозом коронарных артерий, предполагаемой продолжительностью жизни менее 2 лет.
При стандартном подходе (группа КАГ) ЧКВ всех анатомически выраженных стенозов выполнялось по традиционной методике. При физиологическом подходе (группа FFR) сначала для каждого стеноза с помощью коронарного катетера для измерения давления (Radi Medical Systems) определялся FFR. Этот показатель измерялся во время максимальной гиперемии, вызванной введением аденозина (140 мкг/кг/мин) через центральную вену, и рассчитывался как отношение среднего давления дистальнее коронарного стеноза к среднему давлению в аорте. При диффузном атеросклерозе выделялось наиболее тяжелое поражение. При тотальной окклюзии артерии FFR условно определялся как 0,50. Стентировались только поражения с FFR ≤ 0,80. В случае необходимости повторной КАГ во время исследования пациент относился в ту же группу рандомизации.
Всем участникам имплантировались стенты, покрытые антипролиферативными препаратами (Endeavor [Medtronic], Cypher [Cordis], Taxus [Boston Scientific]).
Первичной конечной точкой исследования служила комбинация основных нежелательных сердечных событий (смерть, ИМ, повторная реваскуляризация) в течение года после ЧКВ.
Вторичные конечные точки – длительность интервенции, количество использованного контраста, функциональный класс стенокардии через год, качество жизни по опроснику EQ-5D, число антиангинальных препаратов, отдельные компоненты первичной конечной точки, рентабельность лечения.
Результаты.
С января 2006 г. по сентябрь 2007 г. в 20 центрах США и Европы в исследование было включено 1005 пациентов (средний возраст – 64 года; мужчины – почти 75%; сахарный диабет – 25%). Группы КАГ (n=496) и FFR(n=509) были сопоставимы по исходным характеристикам, в том числе по числу анатомически выраженных стенозов, числу пораженных артерий, тяжести и протяженности поражений. 26,5% больных в группе КАГ и 28,6% пациентов в группе FFR имели фракцию выброса левого желудочка 50% и менее (р=0,47).
Всего участникам исследования имплантировано 2415 стентов, из них покрытые эндопротезы – в 96,9% случаях. FFR измерен в 94% всех стенозов, при этом для 874 (63%) поражений он оказался 0,80 и менее. Для 513 (37%) поражений FFR был более 0,80, и эти стенозы не стентировались. В итоге в группе КАГ стентов установлено значительно больше, чем в группе FFR: 2,7±1,2 против 1,9±1,3 (р<0,001). Продолжительность ЧКВ оказалась одинаковой в обеих группах (70 и 71 минута соответственно; р=0,51). Но в группе FFR был использован меньший объем контрастного вещества (302±127 мл против 272±133 мл; р<0,001). Общая стоимость материалов для ЧКВ также оказалась ниже в группе FFR: $5332±3261 против $6007±2819 в группе КАГ (p<0,001).
Первичная конечная точка зафиксирована у 91 пациента группы КАГ против 67 больных группы FFR (18,3% против 13,2% соответственно; р=0,02). Общая смертность соответственно составила 3,0% (15 случаев) и 1,8% (9 случаев) (р=0,19); частота ИМ – 43 (8,7%) и 29 (5,7%) (р=0,07) и частота повторных реваскуляризаций – 47 (9,5%) и 33 (6,5%) (р=0,08). Комбинация смерти и ИМ оказалась значительно ниже в группе FFR: 7,3% против 11,1% в группе КАГ (р=0,04). В обеих группах число лиц без стенокардии через 1 год было одинаковым: 77,9% в группе КАГ против 81,3% в группе FFR (р=0,20), также как и число принимаемых антиангинальных препаратов и качество жизни по опроснику EQ-5D.
Выводы.
В исследовании FAME показано, что у пациентов с многососудистой КБС рутинное определение FFR с последующей реваскуляризацией только гемодинамически значимых стенозов достоверно снижает риск основных нежелательных коронарных событий в течение 1 года в сравнении со стандартной стратегией ЧКВ всех анатомически значимых стенозов. При этом функциональный статус и качество жизни в отдаленном периоде при физиологическом подходе, по крайней мере, не ухудшились.
Использование нового подхода не сопровождалось удлинением сроков операции, снижало число имплантированных стентов, количество контрастного вещества и общую стоимость ЧКВ.
Поскольку пациенты, более свободные от ишемии миокарда, имеют лучший прогноз*, при проведении ЧКВ следует руководствоваться физиологическими показаниями, а не только анатомической характеристикой коронарных поражений, подчеркивают авторы публикации.
Источник.
Tonino P.A.L., De Bruyne B., Pijls N.H.J. et al. Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med. January 15, 2009;360:213-24.
Статья-источник Medline абстракт *Коронарная реваскуляризация в дополнение к оптимальной консервативной терапии приводит к большему снижению ишемии миокарда у больных стабильной коронарной болезнью сердца. |
|
Главная страница  Кардиология При коронарном стентировании следует руководствоваться физиологической значимостью стеноза, а не только анатомической степенью сужения. Данные испытания FAME.
|
|
|
|
|
