Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Риск развития резистентности ВИЧ зависит от состава первичного режима антиретровирусной терапии. Печатать
20.07.10
Антиретровирусная терапия была бы идеальным решением проблемы ВИЧ инфекции, если бы не две опасности, подстерегающие начинающих ее больных, –  побочные явления и резистентность ВИЧ. Проблема резистентности ВИЧ поднимается в каждом рандомизированном испытании антиретровирусных препаратов, однако такие исследования являются относительно краткосрочными, малочисленными,  а их участники зачастую имеют значительно более высокую приверженность терапии, чем больные в реальной жизни. Таким образом, обсервационные исследования являются основным источником знаний о тенденциях в резистентности ВИЧ при современной АРТ. Британские исследователи проанализировали на предмет резистентности ВИЧ большую сводную когорту больных, принимающих участие в известном исследовании United Kingdom Collaborative HIV Cohort Study (UK CHIC). Их результаты опубликованы в одном из последних номеров журнала Clinical Infectious Diseases.
Методы и ход исследования.
В исследование UK CHIC входят ВИЧ инфицированные больные, наблюдающиеся в 11 ВИЧ центрах Великобритании. Сбор данных производится в процессе обычной медицинской помощи. В данный анализ включались больные, которые начали АРТ в 1998 г. и позднее, и получали стандартную АРТ, состоящую из двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и либо усиленного ритонавиром ингибитора протеазы (ИП/р), либо ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы (ННИОТ). Данные о результатах тестов на резистентность исследователи получали из UK HIV Drug Resistance Database, базы данных, в которой хранятся сведения практически обо всех анализах на генотипическую резистентность ВИЧ, проведенных в Великобритании.  Исследователи ставили целью определить частоту развития вирологической несостоятельности АРТ (два последовательных показателя вирусной нагрузки [ВН] > 400 копий/мл через ≥ 6 месяцев терапии) и резистентности ВИЧ.
Результаты.
В анализ был включен 7891 ВИЧ инфицированный больной, из которых 6468 (82%) начали АРТ с ННИОТ-содержащего режима, а 1423 – с ИП-содержащего режима.
Исследователи определили, что к 8 году АРТ вирологическая несостоятельность в тот или иной момент времени отмечалась у 28% больных (95% ДИ 27%-31%), а резистентность ВИЧ – у 17% больных (95% ДИ 15%-19%). Абсолютное число больных, у которых была определена какая либо мутация резистентности, составило 798 (10%).
Исследователи обнаружили, что у больных, которые начали АРТ, содержащую ННИОТ, мутации резистентности к ННИОТ развивались значительно чаще, чем мутации резистентности к ИП у больных, начавших АРТ с режима, содержащего ИП/р. При этом частота резистентности к НИОТ не различалась в группах больных, начавших АРТ с ННИОТ-содержащего, либо с ИП-содержащего режимов.
Кумулятивная вероятность развития за 8 лет терапии любой мутации резистентности,  ≥ 1 мутации резистентности к НИОТ,  ≥ 1 мутации резистентности к ННИОТ и  ≥ 1мутации резистентности к ИП составила соответственно 17%, 14%, 15% и 7%. То есть частота мутации резистентности к ИП развивались более чем вполовину реже, чем мутации резистентности к ННИОТ (скорректированный относительный риск 0,36; р< 0,001).
Другими факторами, независимо связанными с более низким риском развития мутации резистентности ВИЧ, были более старший возраст и женский пол. С более высоким риском развития мутаций резистентности были в свою очередь связаны более низкий исходный (на момент инициации АРТ) уровень CD4 клеток и более высокая исходная ВН.
Исследователи проанализировали риск развития резистентности ВИЧ к отдельным препаратам и их сочетаниям. Они определили, что пара НИОТ зидовудин-ламивудин является наиболее безопасной в плане развития резистентности и по сравнению с ней скорректированный относительный риск (СОР) развития резистености составил 2,26 (р<0,001) для сочетания диданозин-ставудин, 1,52 (р<0,001) – для сочетания тенофовир-ламивудин и 2,7 (р<0,001) – для сочетания тенофовир-диданозин.  В группе ННИОТ резистеность  реже всего развивалась при приеме эфавиренца (сравнительный СОР для невирапина  - 1,98 [р<0,001], а для ампренавира – 3,75 [р=0,03]).
До начала АРТ мутации резистентности ВИЧ к ИП или к ННИОТ отмечались у 4% больных. Как ожидалось, в данной подгруппе была значительно повышена как вероятность развития вирологической несостоятельность терапии (СОР 2, 03; р<0,001), так и вероятность последующих положительных тестов на мутации резистентности (СОР 5,03; р<0,001). При этом у больных, которым не проводилось тестирование  ВИЧ на резистентность до первичного назначения АРТ, не наблюдалось ни повышенного риска вирологической неудачи терапии, ни повышенного риска развития мутаций резистентности. Исследователи также не нашли данных о повышенном риске резистентности ВИЧ у внутривенных наркоманов по сравнению с гомосексуальными мужчинами.  
Выводы.
Авторы исследования констатируют, что вирологическая несостоятельность АРТ в течение первыъ 8 – 10 лет терапии отмечалась у трети больных и часто сопровождалась развитием мутаций резистентности ВИЧ. Причем частота появления мутаций резистентности была ниже у больных, начавших АРТ с ИП-содержащего режима по сравнению с ННИОТ-содержащими режимами. Основными ограничениями исследования авторы называют низкую долю участников исследования, которым был проведен анализ на мутации резистентности ВИЧ, а также отсутствие данных о приверженности терапии.
В редакторском коментарии к статье доктор Harrigan из Ванкуверского ВИЧ-центра пишет, что уникальное сотрудничество больших и долгосрочных исследований UK CHIC и UK HIV Drug Resistance Database обеспечило маскимально возможное на сегодняшний день качество исследования эпидемиологии резистентности ВИЧ. Однако исследование имеет и недостатки. Так, например, по сравнению с концом девяностых значительно изменился состав стандартных режимов АРТ, в частности – пар НИОТ. Другим недостатком исследования является то, что несмотря на длительность наблюдения, при анализе данных не учитывались замены препаратов в составе АРТ. В целом же данный анализ принес ценную информацию о нынешнем положении дел и его результаты будут являться точкой отсчета/сравнения для будущих исследований.
Источник.
The UK Collaborative Group on HIV Drug Resistance and UK CHIC Study Group. Long-Term Probability of Detecting Drug-Resistant HIV in Treatment-Naive Patients Initiating Combination Antiretroviral Therapy. Clinical Infectious Diseases 2010; 50(9):1275–1285. Medline абстракт.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Риск развития резистентности ВИЧ зависит от состава первичного режима антиретровирусной терапии.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав