|
|
|
|
У больных многососудистым поражением измерение относительного резерва коронарного кровотока улучшает результаты коронарного стентирования. Результаты исследования FAME за 2 года. |
|
|
20.08.10
|
Коронароангиография (КАГ) остается золотым стандартом в определении места чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Тем не менее, при многососудистом поражении определение гемодинамической значимости стенозов, т.е. поражений коронарных артерий, вызывающих ишемию миокарда, нередко вызывает затруднения. В исследовании FAME (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation) было показано, что определение относительного (парциального) коронарного резерва (fractional flow reserve; FFR) со стентированием только гемодинамически значимых стенозов примерно на 30% снижает риск основных нежелательных сердечных событий в течение 1 года в сравнении со стандартной стратегией ЧКВ всех анатомически значимых стенозов. В статье, опубликованной в журнале JACC за 13 июля 2010 г., ученые проанализировали результаты 2-летнего наблюдения за участниками исследования.
Методы и ход исследования.
В исследование включались пациенты с многососудистой коронарной болезнь сердца (КБС) при наличии анатомических стенозов ≥50%, по крайней мере, двух основных эпикардиальных коронарных артерий. Больные острым инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом или без подъема сегмента ST могли включаться в исследование, но не ранее 5 суток с момента заболевания. Исключались пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии, перенесенным коронарным шунтированием, кардиогенным шоком, выраженной извитостью или кальцинозом коронарных артерий, предполагаемой продолжительностью жизни менее 2 лет.
При стандартном подходе (группа КАГ) ЧКВ всех анатомически выраженных стенозов (≥50%), выполнялось по традиционной методике. При физиологическом подходе (группа FFR) сначала для каждого стеноза с помощью коронарного катетера для измерения давления (Radi Medical Systems, Швеция) определялся FFR. Этот показатель измерялся во время максимальной гиперемии, вызванной введением аденозина (140 мкг/кг/мин) через центральную вену, и рассчитывался как отношение среднего давления дистальнее коронарного стеноза к среднему давлению в аорте. Стентировались только поражения с FFR ≤ 0,80. Всем участникам имплантировались стенты, покрытые антипролиферативными препаратами. Все пациенты не менее одного года после ЧКВ получали аспирин и клопидогрель.
Первичной конечной точкой исследования служила комбинация основных нежелательных сердечных событий (смерть, ИМ, повторная реваскуляризация) в течение года после ЧКВ.
Вторичные конечные точки – смерть/ИМ, основные нежелательные сердечные события и их отдельные компоненты за 2 года наблюдения; длительность интервенции; количество использованного контрастного вещества; функциональный класс стенокардии через 1 и 2 года; число антиангинальных препаратов; рентабельность лечения.
Результаты.
Набор пациентов проведен с января 2006 г. по сентябрь 2007 г. в 20 центрах США и Европы. Включено 1005 больных (средний возраст – 64 года; мужчины – почти 75%; перенесенный ИМ – 37%; перенесенное ЧКВ – 27%; сахарный диабет – 25%). Пациентов с острым ИМ не было. Группы КАГ (n=496) и FFR(n=509) были сопоставимы по исходным характеристикам, в том числе по числу анатомически выраженных стенозов, числу пораженных артерий, тяжести и протяженности поражений. Средняя фракция выброса левого желудочка составила 57%.
Всего участникам исследования имплантировано 2415 стентов, из них покрытые эндопротезы – в 96,9% случаях. В группе физиологического подхода FFR измерен в 94% всех стенозов, при этом для 874 (63%) поражений он оказался 0,80 и менее. Только эти поражения были стентированы. В остальных 513 (37%) случаях FFR был более 0,80, и эти стенозы не оперировались.
В итоге в группе КАГ стентов установлено значительно больше, чем в группе FFR: 2,7±1,2 против 1,9±1,3 (р<0,001). Продолжительность ЧКВ оказалась одинаковой в обеих группах (70 и 71 минута соответственно; р=0,51). Но в группе FFR был использован несколько меньший объем контрастного вещества (302±127 мл против 272±133 мл; р<0,001). Длительность госпитализации оказалась практически одинаковой: 3,7±3,5 суток в группе КАГ против 3,4±3,3 суток в группе FFR (р=0,05).
2-летнее наблюдение завершилось у 93,6% участников. Общая смертность в группах КАГ и FFR составила 3,8% (19 случаев) и 2,6% (13 случаев) соответственно (р=0,25); частота ИМ – 9,9% (n=49) и 6,1% (n=31) (р=0,03). Комбинация смерти и ИМ оказалась значительно ниже в группе FFR: 8,4% против 12,9% в группе КАГ (р=0,02). Частота повторной реваскуляризации в группах была сопоставимой: 12,7% (n=64) в группе КАГ и 10,6% (n=54) в группе FFR (р=0,30). Число основных нежелательных сердечных событий оказалось недостоверно меньше при физиологическом подходе: 22,4% в группе КАГ против 17,9% в группе FFR (р=0,08). Число пациентов, не имеющих стенокардию, также было примерно одинаковым: 76% и 80% соответственно (р=0,16).
За 2 года наблюдения в группе FFR отмечен только один ИМ (0,2%), связанный с не оперированным стенозом, и только 16 (3,2%) повторных вмешательств на не оперированных поражениях.
Выводы.
У пациентов многососудистой КБС, которым проводилось ЧКВ только гемодинамически значимых (на основании определения FFR) стенозов, в течение 2 лет сохранялись более предпочтительные исходы, чем при использовании стандартной стратегии стентирования всех анатомически значимых стенозов.
Вероятной причиной большей эффективности ЧКВ на основе FFR, по мнению исследователей, следует считать более оправданное использование стентов при сопоставимом антиишемическом эффекте. ЧКВ всех ангиографических стенозов, независимо от их «ишемического потенциала», может приводить к дополнительному риску тромбозов стентов или их рестенозов, что перевешивает риск ишемических событий без имплантации стентов в месте гемодинамически незначимых стенозов.
Ученые полагают, что ЧКВ на основании FFR может привести к лучшим клиническим исходам в сравнении с консервативной терапией, чем это было в исследовании COURAGE [1], или с коронарным шунтированием, как это показано в исследовании SYNTAX [2]. Это тем более вероятно, что во фрагменте исследования COURAGE продемонстрировано снижение риска смерти и ИМ у больных стабильной КБС с большей свободой от ишемии миокарда [3].
Источник.
Pijls N.H., Fearon W.F., Tonino P.A. et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. J Am Coll Cardiol. 13 July 2010;56(3):177-84.
Статья-источник Medline абстракт - У больных стабильной коронарной болезнью сердца плановая коронарная интервенция не приносит дополнительной пользы в сравнении с оптимальной консервативной терапией. Данные испытания COURAGE.
- При тяжелом коронарном атеросклерозе коронарное шунтирование остается предпочтительным способом реваскуляризации миокарда у большинства пациентов. Данные исследования SYNTAX.
- Коронарная реваскуляризация в дополнение к оптимальной консервативной терапии приводит к большему снижению ишемии миокарда у больных стабильной коронарной болезнью сердца.
|
|
Главная страница  Кардиология У больных многососудистым поражением измерение относительного резерва коронарного кровотока улучшает результаты коронарного стентирования. Результаты исследования FAME за 2 года.
|
|
|
|
|
