|
|
|
|
Сравнение двух стратегий защиты желудочно-кишечного тракта при терапии нестероидными противовоспалительными препаратами. Результаты исследования CONDOR. |
|
|
20.08.10
|
В настоящее время для снижения риска нежелательных явлений (НЯ) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при длительном лечении нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) рекомендуется использовать неселективные НПВП в сочетании с ингибитором протонной помпы (ИПП) или селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (иЦОГ-2). Данное положение связано со сходной эффективностью указанных подходов в профилактике НЯ со стороны верхнего отдела ЖКТ. Тем не менее, терапия НПВП также может сопровождаться повреждением тонкого и толстого кишечника. Поскольку НЯ со стороны нижнего отдела ЖКТ не являются кислотозависимыми, теоретически переносимость селективных иЦОГ-2 должна быть лучше, нежели комбинация неселективных НПВП с ИПП. Для проверки этой гипотезы Francis K L Chan et al. провели крупное рандомизированное клиническое исследование CONDOR.
Методы и ход исследования.
Двойное слепое исследование CONDOR выполнено в 196 центрах 32 стран мира. Включались пациенты ревматоидным артритом (РА) или остеоартритом (ОА) с предполагаемой продолжительностью терапии НПВП не менее 6 месяцев. Условиями включения был возраст 60 лет и старше, независимо от перенесенных желудочно-кишечных (ЖК) кровотечений или изъязвлений, либо в возрасте от 18 до 59 лет с анамнезом данных НЯ, но не ранее 90 суток перед скринингом. Участники не должны были иметь сопутствующей инфекции Helicobacter pylori, либо иметь доказательство ее успешной эрадикации. Исключались пациенты, принимавшие антиагреганты или антикоагулянты, имевшие ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, атеросклероз периферических артерий, цереброваскулярное заболевание, воспалительные заболевания кишечника, операции на желудке, стеноз привратника, эрозивный эзофагит или активное злокачественное заболевание. Не включались больные с уровнем трансаминаз выше 1,5 раз и креатинина выше 1,2 раза от верхней границы нормы, или гемоглобина ниже 115 г/л.
Участники рандомизировались в соотношении 1:1 на прием целекоксиба по 200 мг два раза в сутки (группа иЦОГ-2) или диклофенака медленного высвобождения по 75 мг два раза в сутки в сочетании с омепразолом по 20 мг один раз в сутки (группа НПВП+ИПП). Пациенты могли принимать антациды или аналгетики (не НПВП), включая парацетамол до 4 г в сутки), антагонисты Н2-рецепторов гистамина, но не более 3 дней в неделю. Применение кортикостероидов (преднизолон в дозе ≤10 мг в сутки), болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов или биологических средств разрешалось при условии их стабильных дозировок не менее чем за 12 недель до рандомизации. В процессе исследования их дозировки могли корректироваться по клиническим соображениям, однако нельзя было назначать новых препаратов этих групп. Также не разрешалось применение других НПВП, противоязвенных препаратов, цитостатиков, препаратов лития и железа.
Плановые визиты проводились через 1, 2, 3 и 6 месяцев. На каждом визите оценивались приверженность к лечению (за которую признавалось применение 80–120% доз препаратов исследования), использование сопутствующей терапии, концентрация гемоглобина, биохимические показатели крови. Безопасность оценивалась по клиническим данным, лабораторным тестам, нежелательным и серьезным нежелательным явлениям (СНЯ).
Первичной конечной точкой исследования была комбинация клинически значимых событий со стороны всего ЖКТ: кровотечения из гастродуоденальной зоны, тонкого или толстого кишечника; стеноз привратника; перфорация желудка или кишечника; клинически значимая анемия со снижением гемоглобина ≥20 г/л или гематокрита ≥10% (за счет определенной или предполагаемой кровопотери из ЖКТ); острое ЖК-кровотечение из неустановленного источника.
Больным с подозрением на осложнения со стороны ЖКТ рекомендовалось немедленное обращение в клинику, где проводилось трехкратное определение скрытой крови в кале и гастроскопия. Если после этого источник кровопотери не обнаруживался, рекомендовалось выполнение колоноскопии. При ее отрицательном результате исключалась кровопотеря вне ЖКТ.
Основными вторичными конечными точками были общая оценка заболевания (Patient's Global Assessment of Arthritis); клинически значимые ЖК события плюс симптоматические язвы, подтвержденные при эндоскопии; умеренные и тяжелые абдоминальные симптомы; отказ от лечения из-за НЯ со стороны ЖКТ. С октября 2005 г. серьезные сердечно-сосудистые НЯ проверялись независимым центральным комитетом. Из них выделялись первичные (острый инфаркт миокарда, инсульт, смерть от сердечно-сосудистой причины) и вторичные (нестабильная стенокардия, коронарная реваскуляризация, транзиторная ишемическая атака, периферические венозные и артериальные тромбозы, застойная сердечная недостаточность).
Результаты.
С октября 2005 г. по май 2009 г. было рандомизировано 4484 пациента: 2238 – в группу иЦОГ-2 и 2246 – в группу НПВП+ИПП. Возраст участников составил 65 лет, больных старше 60 лет было 88%. Большинство пациентов страдали ОА (84%). Гастродуоденальные язвы или кровотечения в анамнезе отмечены у 19% пациентов, предшествующая НР-инфекция – у 22% больных, сопутствующая патология – почти у 70% участников.
Приверженность лечению составила 98% в группе целекоксиба и 97% в группе диклофенака плюс омепразол. 22% и 27% пациентов соответственно преждевременно прекратили исследование.
Локальные исследователи доложили 253 случаев конечных ЖК событий. Из них центральным комитетом утверждены в качестве первичных конечных точек 20 событий в группе иЦОГ-2 и 81 событие в группе НПВП+ИПП. Таким образом, частота первичных исходов составила 0,9% против 3,8% соответственно (отношение рисков 4,3 в пользу целекоксиба; р<0,0001). Основные различия между группами касались снижения гемоглобина ≥ 20 г/л (15 против 77 случаев соответственно). В том числе в группе иЦОГ-2 было меньше случаев анемии за счет установленного источника из ЖКТ (5 против 24 в группе НПВП+ИПП) и за счет предположительно скрытой кровопотери их ЖКТ (10 против 53 случаев соответственно).
Частота вторичных клинически значимых событий плюс язвы ЖКТ оказалась меньшей в группе иЦОГ-2: 1% против 5% в группе НПВП+ИПП (р<0,0001); частота отказа от лечения из-за ЖК НЯ – 6% против 8% соответственно (р=0,0006); частота абдоминальных симптомов – 16% и 19% соответственно (р=0,03).
Центральным комитетом утверждено 21 сердечно-сосудистое событие. Из них в качестве первичных признаны 11 событий: 6 – в группе иЦОГ-2 против 5 – в группе НПВП+ИПП. Частота всех СНЯ между группами не различалась (по 3% в каждой).
Выводы.
В данном рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании впервые показано, что у больных ОА и РА без повышенного сердечно-сосудистого риска, не получавших антиагреганты и антикоагулянты, частота клинически значимых НЯ со стороны ЖКТ была в 4 раза выше при длительной терапии неселективным НПВП диклофенаком в сочетании с ИПП омепразолом, чем при терапии иЦОГ-2 целекоксибом. Данный факт должен быть отражен в рекомендациях по ведению больных артритом, заключают авторы публикации.
Источник.
Chan F.K., Lanas A., Scheiman J. et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet. 17 July 2010;376(9736):173-9.
Статья-источник Medline абстракт См. также: Диклофенак не чаще, чем эторикоксиб, вызывает осложнения со стороны нижнего отдела желудочно-кишечного тракта. Какая гастропротективная стратегия лучше при длительном применении нестероидных противовоспалительных средств? Комбинация целекоксиба и эзомепразола показала отличный гастропротективный эффект у больных артритом с высоким риском повторного желудочно-кишечного кровотечения. Эторикоксиб реже вызывает желудочно-кишечные расстройства, чем диклофенак. Данные программы MEDAL. Правильно ли назначаются НВПС в реальной клинической практике? |
|
Главная страница  Внутренние болезни Сравнение двух стратегий защиты желудочно-кишечного тракта при терапии нестероидными противовоспалительными препаратами. Результаты исследования CONDOR.
|
|
|
|
|
