|
|
|
|
О прогностическом значении подъема сегмента ST в отведении aVR при остром инфаркте миокарда. Данные исследования HERO-2. |
|
|
20.09.10
|
В обычной клинической практике изменениями в отведении aVR электрокардиограммы (ЭКГ) при остром инфаркте миокарда (ИМ) часто пренебрегают, по-видимому, из-за его направленности (-150º во фронтальной плоскости) и отсутствии смежных отведений. Тем не менее, имеются данные, что подъем сегмента ST в отведении aVR (ST aVR) может отражать инфаркт базальных отделов межжелудочковой перегородки (зоны, повреждаемой при проксимальной окклюзии левой нисходящей коронарной артерии выше отхождения первой септальной ветви). С другой стороны, подъем ST aVR может свидетельствовать об ишемии верхушечнобоковых отделов левого желудочка, т.е. выступать в качестве реципрокных к стандартным отведениям I, II и грудным отведениям V5, V6. Ученые, проводившие крупное рандомизированное клиническое исследование Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion-2 (HERO-2) попытались выяснить прогностическое значение подъема ST aVR в дополнение к остальным 11 отведениям ЭКГ у пациентов ИМ с подъемом сегмента ST.
Методы и ход исследования.
В исследование HERO-2 было включено 17 073 пациента ИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ в первые 6 часов от начала болевого приступа. Участники рандомизировались на терапию бивалирудином или нефракционированным гепарином в дополнение к аспирину и тромболизису стрептокиназой. Все ЭКГ оценивались в центральной лаборатории (Green Lane Hospital, Новая Зеландия) персоналом, неосведомленным о группе рандомизации и исходах заболевания.
Настоящий анализ проводился у больных ИМ при нормальном внутрижелудочковом проведении на ЭКГ, снятых при рандомизации и через 60 минут после начала тромболизиса, а также при наличии блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) на обеих ЭКГ. Смещение сегмента ST измерялось через 60 мс от точки J с точностью 0,5 мм при нормальном внутрижелудочковом проведении и в точке J при БПНПГ.
Первичный анализ прослеживал связь между подъемом ST и его отсутствием в отведении aVR исходной ЭКГ с 30-дневной смертностью с учетом передней и нижней локализациями ИМ. Дополнительный анализ оценивал прогностическое значение различной степени подъема ST aVR (1 или 1,5 мм). Многофакторный анализ включал коррекцию на суммарный подъем сегмента ST в остальных 11 отведениях, суммарную депрессию ST в остальных 11 отведениях ЭКГ, а также клинические прогностические факторы (возраст, пол, класс по Киллипу, систолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, ИМ в анамнезе, сахарный диабет, артериальную гипертензию или стенокардию в анамнезе, время от начала клинических симптомов заболевания). Дополнительно ученые оценили прогноз заболевания с учетом сохраняющейся элевации ST aVR после тромболизиса.
Результаты.
В анализ вошли данные 15 825 пациентов. Из них 15 315 больных имели нормальную внутрижелудочковую проводимость на ЭКГ (передний ИМ – у 7299 пациентов, нижний ИМ – у 8016). У 510 больных отмечена БПНПГ (передний ИМ – у 365 пациентов, нижний – у 145).
Подъем ST aVR отмечен у 10,2% больных при переднем ИМ и у 4,5% при нижнем ИМ. Независимо от локализации ИМ, больные с подъемом ST aVR в сравнении с пациентами без него были старше, чаще имели стенокардию и ИМ в анамнезе, хуже класс по Киллипу и выше частоту сердечных сокращений при рандомизации. У них отмечен меньший суммарный подъем ST, но большая суммарная депрессия ST в остальных 11 отведениях ЭКГ.
30-дневная смертность была значительно выше у пациентов с подъемом SR aVR: при переднем ИМ – 15,5% против 12,2% у лиц без подъема ST aVR (р=0,0069); при нижнем ИМ – 15,9% против 6,5% соответственно (р<0,0001). У больных с нормальным внутрижелудочковым проведением и подъемом ST aVR ≥ 1 мм (у 7,5% пациентов передним и у 3,1% нижним ИМ) получены сходные результаты. При переднем ИМ 30-дневная смертность составила 14,7% против 11,2% (р=0,0045); при нижнем ИМ – 16,0% против 6,4% соответственно (р<0,0001). Важно, что при наличии подъема ST aVR смертность у пациентов передним и нижним ИМ не различалась: при подъеме ST aVR ≥ 1 мм – 11,5% против 13,2% соответственно (р=0,51), при подъеме ST aVR ≥ 1,5 мм – 23,5% против 22,5% (р=0,84). У больных с БПНПГ смертность была высокой, но не зависела от подъема ST aVR: для передней локализации ИМ – 34,4% (11/121) при подъеме ST aVR против 30,6% (102/837) без подъема (р=0,66); при нижней локализации ИМ – 0% (0/58) против 12% (17/515) соответственно.
По результатам однофакторного анализа подъем ST aVR ≥ 1 мм (против < 1 мм) увеличивал отношение шансов (ОШ) смерти в течение 30 суток при переднем ИМ на 37% (ОШ – 1,37; 1,10–1,70), при нижнем ИМ на 178% (ОШ – 2,78; 2,07–3,73). Для подъема ST aVR ≥ 1,5 мм риск смерти почти удваивался: ОШ – 2,43 (1,74–3,39) для переднего ИМ, ОШ – 4,09 (2,6–6,43) для нижнего ИМ.
После коррекции на суммарный подъем ST в остальных отведениях риск смерти не изменился. Для подъема ST aVR ≥ 1 мм ОШ смерти составило 1,46 при переднем ИМ и 2,58 при нижнем ИМ; при подъеме ST aVR ≥ 1,5 мм – 2,58 и 4,49 соответственно. Дальнейшая коррекция на суммарную депрессию ST привела к некоторому уменьшению ОШ смерти: при переднем ИМ с подъемом ST aVR ≥ 1 мм ОШ составило 1,08, с подъемом ST aVR ≥ 1,5 мм – 1,69; при нижнем ИМ 2,41 и 2,92 соответственно. При внесении в многофакторную модель клинических факторов риска связь между подъемом ST aVR и смертностью перестала быть статистически значимой.
Возвращение ST aVR к изолинии до < 1 мм после тромболизиса сопровождалось снижением смертности в сравнении с сохраняющимся подъемом: при переднем ИМ – 11,0% против 20,6% (р=0,0003); при нижнем ИМ – 11,1% против 21,5% соответственно (р=0,0067). Новый подъем ST aVR ≥ 1 мм после тромболизиса отмечался достаточно редко, но также был связан с большей смертностью: при переднем ИМ – 18,5% (n=184) против 10,4% (n=5288); при нижнем ИМ – 12,6% (n=167) против 6,0% (n=4935).
Выводы.
Результаты крупного клинического исследования HERO-2 показали, что у больных ИМ с нормальным внутрижелудочковым проведением подъем сегмента ST в отведении aVR является дополнительным фактором риска смерти, независимым от смещений ST в остальных отведениях ЭКГ. При этом прогноз больных нижним ИМ оказался сопоставимым с таковым при переднем ИМ.
В качестве возможных объяснений полученных результатов исследователи приводят следующие соображения. У пациентов ИМ с подъемом ST aVR может происходить острая проксимальная окклюзия левой нисходящей коронарной артерии или задней нисходящей ветви правой коронарной артерии при хронической проксимальной окклюзии левой коронарной артерии, что в обоих случаях сопровождается повреждением базальных отделов межжелудочковой перегородки. С другой стороны, у больных нижним ИМ подъем ST aVR может отражать обширную нетрансмуральную ишемию верхушечнобоковых отделов левого желудочка, встречающуюся при тяжелом многососудистом поражении коронарного русла.
Источник.
Wong C.K., Gao W., Stewart R.A. et al. aVR ST elevation: an important but neglected sign in ST elevation acute myocardial infarction. Eur Heart J. August 2010;31(15):1845-53.
Статья-источник Medline абстракт
См. также: Значение депрессии сегмента ST в отведении aVR при нижнем инфаркте миокарда. Инфаркт миокарда с блокадой правой ножки пучка Гиса: стратификация риска по данным испытания HERO-2. Наличие патологического зубца Q на первоначальной ЭКГ может изменить выбор метода реперфузии у больных инфарктом миокарда. Данные испытания HERO-2. |
|
|
|
|
|
|
