|
|
|
|
О прогностическом значении изменений электрокардиограммы в отведении V1 при нижнем инфаркте миокарда. Данные исследования HERO-2. |
|
|
20.09.10
|
Установлено, что у больных нижним инфарктом миокарда (ИМ) вовлечение правого желудочка (ПЖ) или заднебоковых отделов левого желудочка (ЛЖ) ухудшает прогноз заболевания. Подъем сегмента ST электрокардиограммы (ЭКГ) в отведении V1 (ST V1) может отражать поражение ПЖ, в то время как депрессия ST в этом отведении может свидетельствовать о повреждении заднебоковых отделов ЛЖ. В последнем случае реципрокная («зеркальная») депрессия ST обычно более выражена в отведениях V2–V3. С другой стороны, наличие депрессии ST в отведении V3 (ST V3) может нивелировать подъем ST в отведении V1, возникающий в результате ИМ ПЖ. Тем самым, для оценки вовлечения ПЖ при нижнем ИМ теоретически возможно использование обоих указанных отведений (подъем сегмента ST V1 или его депрессия в отведении V3).
Ученые, проводившие крупное рандомизированное клиническое исследование Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion-2 (HERO-2) попытались выяснить прогностическое значение подъема сегмента ST в отведении V1 у пациентов нижним ИМ.
Методы и ход исследования.
В исследование HERO-2 было включено 17 073 пациента ИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ в первые 6 часов от начала болевого приступа. Участники рандомизировались на терапию бивалирудином или нефракционированным гепарином в дополнение к аспирину и тромболизису стрептокиназой. Все ЭКГ оценивались в центральной лаборатории персоналом, неосведомленным о группе рандомизации и исходах заболевания.
Настоящий анализ проводился только у больных с нижней локализацией ИМ при нормальном внутрижелудочковом проведении на ЭКГ, снятой при рандомизации и через 60 минут после начала тромболизиса. Смещение сегмента ST измерялось через 60 мс от точки J с точностью 0,5 мм. При статистической обработке подъем ST оценивался как непрерывная и как дискретная переменная (в отрезных точках 0,5 и 1,0 мм).
Первичный анализ прослеживал связь между подъемом ST в отведении V1 исходной ЭКГ с 30-дневной смертностью. Дополнительный анализ оценивал 30-дневную смертность в зависимости от депрессии ST в отведении V3 (при уровнях от -0,5 мм и более, от -1 до -1,5 мм, от -2 мм и менее). Многофакторный анализ включал коррекцию на суммарный подъем сегмента ST в нижних и боковых отведениях, а также клинические прогностические факторы (возраст, пол, класс по Киллипу, систолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, ИМ в анамнезе, сахарный диабет, артериальную гипертензию или стенокардию в анамнезе, время от начала клинических симптомов заболевания). Дополнительно ученые оценили прогноз с учетом взаимодействия между подъемом ST V1 и его депрессией в V3, а также при сохраняющейся элевации ST V1 после тромболизиса.
Результаты.
В анализ вошли данные 7967 пациентов с нижним ИМ. При этом 1874 пациента имели подъем ST V1 ≥0,5 мм, 2213 – изоэлектричный сегмент ST и 3880 – депрессию ST ≤-0,5 мм.
В сравнении с больными, имеющими изоэлектричный сегмент ST V1, пациенты с его подъемом были несколько моложе (59 лет против 61 года; р=0,005), чаще имели ИМ в анамнезе (17,7% против 14,2%; р=0,02) и выше класс по Киллипу (р<0,001). Сумма подъема сегмента ST в нижнебоковых отведениях в этих подгруппах больных была одинаковой (по 5 мм; р=0,15), но суммарная депрессия в V2-V4 у лиц с подъемом ST V1 была меньше (0,5 мм против 1,5 мм; р<0,001).
30-дневная смертность оказалась выше у больных с подъемом ST V1 в сравнении с пациентами без подъема ST V1 (7,6% против 5,2%; р<0,002) и в сравнении с пациентами с изоэлектричным сегментом ST V1 (7,6% против 5,2%; р<0,001). При этом отмечен тренд к увеличению смертности с увеличением подъема ST V1 (5,2% при 0 мм, 6,4% при 0,5 мм, 6,8% при 1 мм, 10,3% при ≥1,5 мм; р<0,001).
В подгруппах больных с различным смещением ST V1 (подъемом, изоэлектричным или депрессией) в зависимости от сопутствующей депрессии ST V3 наименьшая смертность была у пациентов с изоэлектричными сегментами ST в V1 и V3 (4,3%; n=1374), а наибольшей у лиц с подъемом ST V1 и депрессией ST V3 ≤-2 мм (12,6%; n=223). Большинство больных с депрессией ST V1 также имели депрессию ST V3. Только у 507 пациентов отмечен подъем ST V1 с депрессией ST V3 ≤-1 мм. У этих больных смертность составила 9,9% в сравнении с 6,8% у 839 больных, имевших такую же депрессию ST V3, но отсутствие смещения ST V1 (р=0,048). Отдельный анализ показал, что в подгруппе пациентов с депрессией ST V3 ≤-1 мм смертность была выше, чем у больных без депрессии ST V3 (7,9% против 5,8% соответственно; р<0,001).
При однофакторном анализе выяснилось, что подъем ST V1 на каждые 0,5 мм сопровождался примерно 25% повышением смертности за 30 суток. При этом увеличение риска смерти отмечено в одинаковой степени в подгруппах больных с различной депрессией ST V3. После коррекции на суммарный подъем ST в нижнебоковых отведениях и клинические факторы риск смерти при подъеме ST V1 был выше, чем без его подъема (отношение шансов – 1,21; 1,07–1,37). При коррекции на смещение ST V3 этот повышенный риск также сохранялся (отношение шансов – 1,24; 1,09–1,40). Напротив, депрессия ST на каждые 0,5 мм в отведении V1 не была связана с увеличением риска смерти после коррекции на смещение ST в отведении V3.
При оценке элевации ST V1 как дискретной переменной подъем ≥1 мм был достоверно связан с большей смертностью на 28% в однофакторном анализе, на 51% при коррекции на депрессию ST V3, на 51% при дополнительной коррекции на суммарный подъем ST в нижнебоковых отведениях и на 35% при дальнейшей коррекции на клинические факторы.
Сохраняющийся подъем ST V1 через 60 минут после начала тромболизиса сопровождался большей смертностью в сравнении с возвращением ST к изолинии: при ST ≥1 мм – 10,8% против 5,5% (р=0,001), при ST ≥0,5 мм – 9,1% против 4,4% (р<0,001).
Выводы.
Результаты крупного клинического исследования HERO-2 показали, что у больных нижним ИМ подъем сегмента ST в отведении V1 является дополнительным фактором риска смерти, независимым от депрессии ST в отведении V3. Кроме того, установлено, что возвращение ST V1 к изолинии после тромболитической терапии сопровождается улучшением выживаемости в течение 30 суток, что подтверждает независимое прогностическое значение этого простого параметра ЭКГ. Авторы предполагают, что в основе статистической связи между подъемом ST V1 и смертностью у больных нижним ИМ лежит сопутствующее поражение ПЖ.
Источник.
Wong C.K., Gao W., Stewart R.A. et al. Prognostic value of lead V1 ST elevation during acute inferior myocardial infarction. Circulation. 3 August 2010;122(5):463-9.
Статья-источник Medline абстракт
См. также: Значение депрессии сегмента ST в отведении aVR при нижнем инфаркте миокарда. Инфаркт миокарда с блокадой правой ножки пучка Гиса: стратификация риска по данным испытания HERO-2. Наличие патологического зубца Q на первоначальной ЭКГ может изменить выбор метода реперфузии у больных инфарктом миокарда. Данные испытания HERO-2. |
|
|
|
|
|
|
