|
|
|
|
О сроках назначения большой нагрузочной дозы клопидогреля перед чрескожной коронарной интервенцией. Результаты исследования ARMYDA-5 PRELOAD. |
|
|
20.09.10
|
Назначение клопидогреля перед чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) улучшает клинические исходы [1, 2]. При этом результаты ЧКВ после нагрузочной дозы (НД) 600 мг лучше, чем после 300 мг [1]. По-видимому, клинические различия НД препарата связаны с его фармакокинетическими особенностями: максимальный антитромбоцитарный эффект клопидогреля в дозе 600 мг наступает в течение 2 часов после назначения, в то время как доза 300 мг требует не менее 12–15 часов [3, 4]. В настоящее время сложилась практика, что в одних центрах НД клопидогреля всем пациентам назначают перед диагностической коронароангиографией (КАГ), в других клиниках – только после ее результатов, непосредственно перед ЧКВ. В последнем случае может снижаться риск кровотечений в случае необходимости срочного коронарного шунтирования (КШ), однако не ясно достигается ли необходимый антитромбоцитарный эффект и соответственно сопоставимый риск ишемических осложнений в случае выполнения срочного ЧКВ.
В исследовании ARMYDA (Antiplatelet therapy for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) PRELOAD сравнивались эффективность и безопасность двух подходов в назначении высокой НД клопидогреля 600 мг: за 4–8 часов перед КАГ (группа преКАГ) или непосредственно в лаборатории катетеризации перед ЧКВ (группа преЧКВ).
Методы и ход исследования.
Рандомизированное контролируемое исследование ARMYDA-5 PRELOAD было проведено в 3 центрах Италии. Включались пациенты со стабильной коронарной болезнью сердца или острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST. Исключались пациенты ОКС с подъемом сегмента ST, направленные для первичного ЧКВ; пациенты ОКС без подъема ST высокого риска с необходимостью экстренной (в пределах 2 часов) КАГ; больные с высоким риском кровотечений, а также получавшие клопидогрель в течение 10 суток до рандомизации.
Из отобранных 536 пациентов в группу преКАГ рандомизировано 267 больных, в группу преЧКВ – 269. По результатам КАГ исключено 127 пациентов: 72 больным рекомендовано консервативное лечение, 55 пациентов подвергнуты КШ. Таким образом, ЧКВ выполнено у 409 больных: 204 – в группе преКАГ и 205 – в группе преЧКВ. Больным ОКС ЧКВ проводилось в пределах 12 часов от госпитализации. Все участники получали аспирин (100 мг в сутки), поддерживающую дозу клопидогреля после ЧКВ (75 мг в сутки) не менее 1 месяца и не менее 12 месяцев в случае ОКС или имплантации покрытых стентов. У всех больных определялись маркеры некроза миокарда (МВ-креатинфосфокиназа и тропонин I): до процедуры, через 8 и 24 часов после ЧКВ. Тромбоцитарная активность оценивалась методом VerifyNow P2Y12 (Accumetrics, San Diego, California) перед ЧКВ, через 2, 8 и 24 часа после интервенции.
Первичной конечной точкой исследования была частота основных нежелательных сердечных явлений в течение 30 суток: смерть от сердечной причины, инфаркт миокарда (ИМ), повторная реваскуляризация артерии вмешательства. Вторичные конечные точки: 1) повышение маркеров некроза выше верхней границы нормы; 2) сосудистые/геморрагические осложнения (большие и малые по классификации TIMI); 3) различия в активности тромбоцитов в разные временные промежутки.
Результаты.
Средний возраст участников составил около 65 лет, мужчин было около 80%, больных ОКС – около 40%, сахарным диабетом – более 30%, перенесших ИМ – около 33%, с многососудистым поражением – около 40%.
У больных, подвергнутых КШ и получивших НД клопидогреля (27 человек группы преКАГ), хирургическая реваскуляризация была выполнена в среднем через 10 суток после КАГ. При этом кровотечений, связанных с КШ, не отмечено.
Ангиографический успех ЧКВ определен у 99% пациентов в каждой группе. У 3 больных в каждой группе не удалось пройти через место хронической окклюзии коронарной артерии. Не отмечено ни одного случая острой закупорки коронарной артерии, случаев экстренного КШ и смерти во время ЧКВ.
Частота первичной конечной точки составила 8,8% в группе преЧКВ против 10,3% в группе преКАГ (отношение риска [ОР] – 0,84; 95% доверительный интервал 0,44–1,62; р=0,72). При этом основными событиями первичной конечной точки были перипроцедурные ИМ: 8,8% против 9,3% соответственно (р=0,99). Вторичный анализ также не выявил различий в подгруппах больных ОКС (ОР – 1,70; 0,68–4,31), многососудистым поражением (ОР – 3,2; 0,60–17,4) и стабильной стенокардией (5% против 10%; ОР – 0,42; 0,15–1,15; р=0,14).
Частота большинства вторичных конечных точек в группах была сопоставимой. Повышение маркеров некроза выше верхней границы нормы отмечено у 25% и 28% пациентов группы преЧКВ и группы преКАГ по результатам измерения МВ-креатинкиназы (р=0,63), у 52% и 53% больных соответственно по результатам измерения тропонина I (р=0,80). Ни у одного больного не было массивных кровотечений или необходимости в гемотрансфузии. Малые геморрагии отмечены у 5,4% и 7,8% пациентов группы преЧКВ и группы преКАГ соответственно (р=0,42). Остаточная тромбоцитарная активность была выше в группе преЧКВ к моменту интервенции (р=0,043) и через 2 часа после нее (р=0,01), но сопоставимой между группами через 8 и 24 часа от ЧКВ.
Выводы.
Основными выводами рандомизированного клинического исследования ARMYDA-5 PRELOAD ученые считают следующие: 1) в случае назначения НД клопидогреля 600 мг перед КАГ риск кровотечений при ЧКВ или КШ не увеличивается; 2) в случае назначения НД перед ЧКВ тромбоцитарная активность остается выше, чем при заблаговременном применении клопидогреля, однако это не приводит к росту нежелательных ишемических и тромботических событий; 3) в случае необходимости назначение НД клопидогреля 600 мг непосредственно перед ЧКВ может считаться безопасной и эффективной альтернативой его назначению за несколько часов до процедуры; 4) для выбора оптимальной стратегии назначения НД необходима точная стратификация риска пациентов. Например, у больных низкого риска при низкой вероятности ЧКВ рутинное назначение НД перед КАГ вряд ли необходимо. Напротив, у пациентов высокого риска (особенно с ОКС) следует придерживаться раннего назначения НД клопидогреля. Вопрос об эффективности НД клопидогреля непосредственно перед ЧКВ у пациентов высокого риска требует дальнейшего исследования.
Источник.
Di Sciascio G., Patti G., Pasceri V. et al. Effectiveness of in-laboratory high-dose clopidogrel loading versus routine pre-load in patients undergoing percutaneous coronary intervention: results of the ARMYDA-5 PRELOAD (Antiplatelet therapy for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) randomized trial. J Am Coll Cardiol. 10 August 2010;56(7):550-7.
Статья-источник Medline абстракт См. также: - Высокая нагрузочная доза клопидогреля снижает частоту инфаркта миокарда, связанного с ЧКВ.
- Клопидогрель должен назначаться до чрескожного коронарного вмешательства.
- Антитромбоцитарная эффективность различных нагрузочных доз клопидогреля. Результаты исследования PREPAIR.
- В какие сроки перед чрескожной коронарной интервенцией лучше назначать клопидогрель? Данные испытания CREDO.
|
|
Главная страница  Гастроэнтерология О сроках назначения большой нагрузочной дозы клопидогреля перед чрескожной коронарной интервенцией. Результаты исследования ARMYDA-5 PRELOAD.
|
|
|
|
|
