|
|
|
|
Об оптимальной дозе гепарина для сопровождения чрескожной коронарной интервенции у больных острыми коронарными синдромами, получающих фондапаринукс. Результаты исследования FUTURA/OASIS-8. |
|
|
23.10.10
|
В последние годы для антитромботической терапии острых коронарных синдромов (ОКС) стал применяться синтетический ингибитор Ха фактора фондапаринукс, в том числе для сопровождение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у больных ОКС без подъема и с подъемом сегмента ST*. Тем не менее в исследовании OASIS-5 использование при ЧКВ одного фондапаринукса сопровождалось ростом, хотя и небольшим, тромбозов катетера. Этот факт послужил поводом к рекомендации добавлять нефракционированный гепарин (НФГ) к фондапаринуксу во время выполнения ЧКВ. Для этой ситуации в Европе рекомендуются дозы НФГ от 50 до 100 Ед/кг в зависимости от использования ингибиторов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa (ИГ IIb/IIIa), в США – 50–60 Ед/кг, независимо от применения ИГ IIb/IIIa.
Рандомизированное клиническое исследование FUTURA/OASIS-8 (Fondaparinux Trial With Unfractionated Heprin During Revascularization in Acute Coronary Syndromes / Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes-8) оценивало безопасность и эффективность низкой (50 Ед/кг) и стандартной (85 Ед/кг) доз НФГ, сопровождающих ЧКВ у больных ОКС без подъема ST, получающих фондапаринукс.
Методы и ход исследования.
Исследование FUTURA/OASIS-8 было проведено в 179 центрах 18 стран. Включались взрослые пациенты ОКС без подъема сегмента ST высокого риска, получающие фондапаринукс 2,5 мг подкожно и отобранные для ранней (в пределах 72 часов) коронароангиографии (КАГ).
Участники рандомизировались на двойное слепое применение НФГ непосредственно перед введением коронарного проводника. В группе стандартного использования НФГ вводился болюсом в дозе 85 Ед/кг (максимально – 10 000 Е) с дополнительными при необходимости болюсами (не более двух) до достижения активированного времени свертывания (АВС) 300–350 с (при измерении на приборе Hemochron, International Technidyne Corp., США) или 250–300 с (при измерении на приборе Hemotech, Medtronic Hemotec, США). В случае параллельного введения ИГ IIb/IIIa доза НФГ уменьшалась до 60 Ед\кг с дополнительным его болюсом до достижения АВС не менее 200 с. АВС измерялось через 5 минут после первого болюса НФГ. В группе низкодозового НФГ препарат вводился в фиксированной дозе 50 Ед/кг без коррекции по АВС и независимо от использования ИГ IIb/IIIa. Применение прямых ингибиторов тромбина, низкомолекулярных гепаринов, пероральных антикоагулянтов, фибринолитиков, декстранов, нестероидных противовоспалительных средств запрещалось. Концентрация биомаркеров некроза миокарда измерялась до ЧКВ и через 6 и 12 часов после интервенции.
Первичной составной конечной точкой исследования была комбинация периоперационных массивных кровотечений, малых кровотечений и больших осложнений в месте сосудистого доступа. Периоперационный период определялся как время от рандомизации до 48 часов после ЧКВ. Общий клинический эффект (основная вторичная конечная точка) – комбинация массивных кровотечений за первые 48 часов с общей смертностью, инфарктом миокарда (ИМ) и повторной реваскуляризацией артерии вмешательства в течение 30 суток. Все определения конечных точек были аналогичны использованным в исследовании OASIS-5.
Результаты.
С февраля 2009 г. по март 2010 г. было включено 3235 пациентов. КАГ в первые 72 часа выполнена у 3156 больных (97,6%), ЧКВ – у 2026 пациентов. В группу стандартной дозы НФГ рандомизировано 1002 пациента, в группу низкой дозы НФГ – 1024 пациента.
Средний возраст участников составил около 65 лет, мужчин было около 68%. Приблизительно три четверти участников имели ИМ без подъема сегмента ST, одна четверть – нестабильную стенокардию. Среднее время от начала симптомов до рандомизации составило 19 часов, от начала симптомов до ЧКВ – 27 часов (межквартильный интервал – от 16 до 42 часов). Фондапаринукс применялся в среднем в течение 3 суток, в том числе в течение 2 суток после ЧКВ. Общая доза НФГ, введенного во время ЧКВ, составила 3800 Ед в группе низкой дозы и 6400 Ед в группе стандартной дозы. В группе стандартной дозы 205 пациентов (20,5%) получили дополнительный болюс НФГ.
Частота первичной конечной точки составила 4,7% в группе низкодозового НФГ против 5,8% в группе стандартной дозы НФГ (отношение шансов [ОШ] – 0,80; 95% доверительный интервал 0,54–1,19; р=0,27). Общий клинический эффект между группами статистически также не различался, но с трендом в пользу стандартного подхода: 5,8% против 3,9% соответственно (ОШ – 1,51; 1,00–2,28; р=0,05). Среди других вторичных конечных точек не выявлено различий по частоте периоперационных массивных геморрагий (1,4% против 1,2%; ОШ – 1,14; р=0,73), массивных кровотечений за 30 суток (2,2% против 1,8%; ОШ – 1,20; р=0,57). Однако при низкой дозе НФГ отмечено меньше малых кровотечений при ЧКВ (0,7% против 1,7% при стандартной дозе; ОШ – 0,40; р=0,04). С другой стороны, при стандартном подходе несколько реже встречалась комбинация смерти, ИМ и повторной реваскуляризации (4,5% при низкой дозе против 2,9%; ОШ – 1,58; р=0,06), особенно у лиц, которым не применялись ИГ IIb/IIIa (4,9% против 2,6% соответственно; ОШ – 1,90; р=0,02). Тромбозы катетера встречались очень редко: 5 случаев (0,5%) в группе низкой и 1 случай (0,1%) в группе стандартной дозы НФГ (р=0,15).
Выводы.
Основной вывод исследования FUTURA/OASIS-8 состоит в том, что применение низкой фиксированной дозы НФГ (50 Ед/кг) во время ЧКВ у больных ОКС, получающих фондапаринукс, не приводит к уменьшению риска массивных периоперационных кровотечений и осложнений сосудистого доступа в сравнении со стандартной дозой препарата (85 Ед/кг), корригированной по АВС.
Не исключено, что настоящее исследование было недостаточно статистически мощным с одной стороны, чтобы показать умеренную пользу низкой дозы НФГ в отношении снижения риска кровотечений, с другой стороны – чтобы в полной мере сравнить оба режима НФГ в отношении риска ишемических событий. До получения более определенных данных при проведении ЧКВ на фоне терапии фондапаринуксом следует придерживаться рекомендованных стандартных доз НФГ с определением АВС, заключают авторы публикации.
Источник.
The FUTURA/OASIS-8 Trial Group. Low-Dose vs Standard-Dose Unfractionated Heparin for Percutaneous Coronary Intervention in Acute Coronary Syndromes Treated With Fondaparinux: The FUTURA/OASIS-8 Randomized Trial. JAMA. 2010 Aug 31. [Epub ahead of print]
Статья-источник Medline абстракт *См.: Cравнениe эффективности фондапаринукса и нефракционированного гепарина у больных, подвергнутых ЧКВ. По данным испытания OASIS-5, у больных с острым коронарным синдромом фондапаринукс реже, чем эноксапарин, вызывает кровотечения при сходной эффективности. При чрескожном коронарном вмешательстве фондапаринукс безопаснее эноксапарина. Данные испытания OASIS-5. Применение фондапаринукса у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Результаты испытания OASIS-6. Фондапаринукс безопаснее эноксапарина и у больных, получающих ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIa или тиенопиридин. В объединенном анализе испытаний OASIS-5 и OASIS-6 фондапаринукс демонстрирует более благоприятный общий эффект, чем гепарины. |
|
Главная страница  Неврология и нейрохирургия Об оптимальной дозе гепарина для сопровождения чрескожной коронарной интервенции у больных острыми коронарными синдромами, получающих фондапаринукс. Результаты исследования FUTURA/OASIS-8.
|
|
|
|
|
