|
|
|
|
Преднизолон облегчает течение связанного с туберкулезом синдрома иммунной реконституции. |
|
|
24.10.10
|
Связанный с туберкулезом (ТБ) синдром иммунной реконституции (СИР) является частым осложнением антиретровирусной терапии (АРТ) у больных с сочетанной ВИЧ-ТБ инфекцией. ТБ-СИР развивается в тот момент, когда успешно пролеченные противотуберкулезными препаратами больные начинают АРТ. У них появляются признаки обострения туберкулезного процесса, проявляющиеся в новых или возвратных симптомах ТБ, либо в радиологическом ухудшении процесса. Считается, что ТБ-СИР обусловлен воспалительным процессом в ТБ очагах и существует мнение, что своевременное назначение кортикостероидов может предотвратить его развитие или облегчить течение. Научных доказательств, поддерживающих данную тактику, недостаточно, и международная группа ученых провела большое испытание кортикостероидной терапии у больных с ВИЧ-ТБ инфекцией в Южной Африке. Результаты исследования опубликованы в одном из последних номеров журнала AIDS.
Методы и ход исследования.
В рандомизированное плацебо-контролированное двойное слепое исследование включались взрослые больные с сочетанной ВИЧ-ТБ инфекцией и ТБ-СИР, имеющие новые или возвратные симптомы ТБ и одно из следующих проявлений ТБ-СИР: инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки, увеличенные лимфоузлы, серозный выпот в плевральной полости или холодный абсцесс. Исключались больные с рифампицин-резистентным ТБ, больные, получавшие кортикостероиды или антиретровирусные препараты до включения в исследование, а также беременные, больные с саркомой Капоши и жизнеугрожающим ТБ-СИР (тяжелая дыхательная недостаточность, нарушение сознания и т.п.).
Больные получали стандартные противотуберкулезную терапию, а затем АРТ. Их рандомизировали либо на преднизолон (1,5 мг/кг в день в течение 2 недель + 0,75 мг/кг в течение 2 недель), либо на плацебо. За участниками исследования наблюдали 12 недель и больные обеих групп переводились на открытый прием преднизолона при значительном ухудшении состояния. Первичной конечной точкой была комбинация длительности госпитализации и проведенных амбулаторных лечебных процедур, таких как аспирация абсцесса, дренирование плевральной полости и др.
Результаты.
Из обследованных 287 больных с ТБ-СИР 110 были включены в исследование и рандомизированы по 55 человек в каждую группу. Средний возраст участников исследования составил 32 года, 64% из них были женского пола. Диагноз ТБ был подтвержден посевом у 42% больных, положительным мазком мокроты - у 24%, а у 34% больных противотуберкулезная терапия была назначена эмпирически на основании клинических и рентгенологических симптомов. Среднее число CD4 клеток на момент начала АРТ составило 53 кл/мкл, а на момент включения в исследование - 116 кл/мкл.
По сравнению с группой плацебо больные группы преднизолона провели значительно меньше дней в стационаре и имели меньше серьезных амбулаторных вмешательств: 0 (межквартильный интервал [МКИ] 0-3) против 3 (МКИ 0-9), р=0,04. В многофакторном анализе разница между группами по первичной конечной точке была подтверждена и даже усилилась (р=0,009). В группе преднизолона также было отмечено более быстрое в среднем улучшение клинической симптоматики, рентгенологических данных, качества жизни и уровня С-реактивного белка. На открытый прием преднизолона перешли 5 больных группы преднизолона и 18 больных группы плацебо (р=0,002).
Исследователи зафиксировали и отрицательные моменты терапии преднизолоном. Побочные явления терапии были отмечены у 3 больных группы плацебо и у 8 больных группы преднизолона. Инфекции имели место у 27 больных группы преднизолона и 17 больных группы плацебо (р=0,05). Большинство этих инфекций были легкими (кандидоз влагалища, ротовой полости и неосложненная инфекция вирусом простого герпеса). Тяжелые инвазивные бактериальные инфекции, соответствующие 4 стадии ВИЧ инфекции по классификации ВОЗ, были диагностированы у 2 больных группы преднизолона и 4 больных группы плацебо. В течение исследования умерли 5 человек, три в группе преднизолона (причины: 1)пневмония, 2)кахексия + ТБ-СИР, 3)кахексия и абдоминальный ТБ-СИР) и два в группе плацебо (причины: 1) туберкулезный менингит с множественной резистентностью, 2) сепсис клебсиельной этиологии).
Выводы.
Исследователи отмечают, что 4-недельный курс преднизолона значительно улучшил исходы больных с ТБ-СИР. Преднизолон безусловно может быть рекомендован к рутинному использованию у больных с данным состоянием. Исследователи считают, что наличие эффективного терапевтического средства для ТБ-СИР вероятно позволит врачам раньше назначать АРТ при сочетанной ТБ-ВИЧ инфекции. Исследователи подчеркивают, что при назначении преднизолона врачи должны быть уверены в диагнозе ТБ-СИР, который следует дифференцировать с ухудшением или отсутствием положительной динамики у больных с лекарственной резистентностью возбудителя туберкулеза.
Источник.
Meintjes G et al. Randomized placebo-controlled trial of prednisone for paradoxical tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome. AIDS 2010 Sep 24; 24:2381. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
