|
|
|
|
Невирапин может быть компонентом антиретровирусной терапии у детей первого года жизни. |
|
|
21.11.10
|
Антиретровирусная терапия (АРТ) у ВИЧ инфицированных детей раннего возраста, получивших профилактику невирапином, должна начинаться с режима, содержащего ингибиторы протеазы (ИП). Основной причиной этого является опасение, что у детей могла развиться резистентность ВИЧ к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы (ННИОТ). Однако у терапии ИП есть множество побочных явлений и сложностей, которых хотелось избежать. ИП должны хранить в холодильнике, они дороги (особенно ИП, усиленные ритонавиром), их токсичность, проявляющаяся прежде всего в метаболических нарушениях, может оказывать неблагоприятное воздействие на растущий организм. Поэтому встает вопрос об альтернативных режимах АРТ у таких детей. Группа ученых из США и Южной Африки провела исследование для того, чтобы определить эффетивность и безопасность перевода детей с ИП-содержащего на невирапин содержащий режим.
Методы и ход исследования.
В рандомизированное открытое исследование детей отбирали из группы из 323 человек, начавших ИП- содержащий режим АРТ до 2-х летнего возраста. Критерием включения в исследование была вирусная нагрузка (ВН) до 400 копий/мл в течение 3 месяцев. С 2005 по 2009 гг. были отобраны 195 таких детей. Их рандомизировали либо на продолжение ИП-содержащего режима АРТ (группа ИП или контрольная группа), либо на перевод на невирапин-содержащий режим (группа невирапина). Контрольная группа получала ставудин и ламивудин и ритонавир до 6-месячного возраста и лопинавир-ритонавир в дальнейшем. В группе вмешательства дети оставались на тех же нуклеотидных ингибиторах обратной транскриптазы, а ИП заменялись на невирапин.
Детей наблюдали в течение 52 недель после рандомизации, а конечной точкой была ВН равная 50 копий/мл. При ВН ≥ 1000 копий/мл детям меняли режим АРТ.
Результаты.
Из 323 детей 38 умерли, с 40 была потеряна связь, 50 – не достигли ВН < 400 копий/мл. В группе из 195 рандомизированных детей средний возраст на момент начала терапии составил 10 месяцев, медиана процента CD4 клеток – 18,5%, а ВН - 750 000 копий/мл. Рандомизация произошла в среднем через 9 месяцев от начала АРТ и на момент рандомизации медиана процента CD4 клеток составила 29,1%. В контрольную группу были рандомизированы 99 детей, а в группу невирапина – 96.
В целом переход на невирапин оказал положительное влияние на ВН. Вероятность ВН > 50 копий/мл была выше в контрольной группе, чем в группе невирапина (0,576 против 0,438, р=0,02). В то же время в группе невирапина чаще отмечалась ВН > 1000 копий/ мл: у 18 детей против 2 детей в группе ИП. Вероятность ВН > 1000 копий/мл составила 0,201 в группе невирапина и 0,022 в группе ИП (р< 0,001). Среди 18 детей группы невирапина с ВН > 1000 копий/ мл, у 3 удалось добиться вирусной супрессии без смены режима, а еще у 9 – посредством перевода обратно на ИП. У большинства детей с высокой ВН отмечались проблемы в семьях и низкая приверженность терапии.
У 15 детей с высокой ВН группы невирапина и у 2 детей группы ИП было сделано тестирование на резистентность ВИЧ. У 13 из 15 детей были обнаружены мутации резистентности к ННИОТ. У детей из контрольной группы мутаций резистентности к ННИОТ не было.
В группе невирапина чаще встречалось повышение ферментов печени, однако оно было в большинстве случаев незначительным.
У детей в группе невирапина быстрее, чем в группе ИП, увеличивалcя уровень CD4 клеток (медиана процента CD4 к 52 неделе наблюдения 34,7% в группе невирапина и 31,3% в группе ИП) и реже встречалось отставание в весе по сравнению со сверстниками.
Основными факторами риска виремии в группе невирапина был более старший возраст на момент рандомизации (отношение рисков [ОР] 1,71), плохая приверженность (ОР 4,14) и резистеность ВИЧ до начала АРТ (ОР 4,04).
Выводы.
Исследователи полагают, что переход с лопинавира-ритонавира на невирапин у детей с полной вирусной супрессией возможен практически без ущерба эффективности и безопасности АРТ. Основной выгодой при этом является значительно более низкая стоимость терапии. Авторы подчеркивают, однако, что такой переход должен сопровождаться регулярным мониторированием ВН детей.
Источник.
Ashraf Coovadia et al. Reuse of Nevirapine in Exposed HIV-Infected Children After Protease Inhibitor_Based Viral Suppression: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2010;304(10):1082-1090.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20823434
|
|
|
|
|
|
|
