Терминальная стадия заболевания почек (ТСЗП) представляет актуальную проблему здравоохранения. Поскольку артериальная гипертония (АГ) и сахарный диабет (СД) являются самыми частыми причинами развития КСЗП, терапевтические вмешательства при этих заболеваниях представляются важными и с точки зрения  их ренопротективного действия. В апрельском номере Archives of Internal Medicine представлен отчет рабочей группы знаменитого североамериканского исследования ALLHAT (the Antihypertensive and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial). Отчет представляет данные ретроспективного анализа по сравнению ренопротективной эффективности различных антигипертензивных препаратов.

Методы и ход исследования.

В течение 1994-1998 гг. в исследование было включено 33357 участников, имеющих АГ 1-й и 2-й стадий и, по крайней мере, один фактор риска коронарной болезни сердца. Пациенты были рандомизированы двойным-слепым методом в соотношении 1,7:1:1 на получение диуретика хлорталидона (пошаговые дозы 12,5-12,5-25 мг в сутки), антагониста кальция (АК) амлодипина (дозы 2,5-5-10 мг в сутки) и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) лизиноприла (дозы 10-20-40 мг в сутки). По клиническим показаниям открыто могли назначаться другие гипотензивные препараты, включая и препараты 1-й линии. Медиана наблюдения составила 4.9 лет.

«Почечные» события и изменение функции почек рассматривались в качестве вторичной точки исследования. Серийное определение креатинина выполнялось ежегодно в единой центральной лаборатории. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определялась по формуле: 186.3 × Креатинин сыворотки ^−1.154 × Возраст^−0.203 × 1.212 (для афроамериканцев) × 0.742 (для женщин).

Ретроспективно пациенты были распределены на 3 базовые группы: с нормальной функцией почек (СКФ ≥90 мл/мин на 1,73 м², n=8126), с легким (СКФ 89-60 мл/мин, n=18109) и умеренным ее снижением (СКФ<60 мл/мин, n=5662). Поскольку больные с тяжелой ХПН не включались в исследование, доля пациентов с СКФ ≤29 л/мин была незначительной (0,6%).

«Почечные» события были определены как: 1) развитие ТСЗП - смерть от ХПН, трансплантация почки или начало хронического гемодиализа; 2) комбинация ТСЗП и 50% снижение СКФ от начального уровня.

Результаты.

Зарегистрировано 448 случаев развития ТСЗП. Среди пациентов без ТСЗП умерло 4533 (13,8%). Всего в группе с СКФ <60 мл/мин умерло 21,8% больных, в группе с СКФ 89-60 мл/мин – 12,5% и при СКФ ≥90 мл/мин на 1,73 м² – 10,6%.

В течение 6-летнего периода наблюдения в группах лекарственной терапии не отмечено значительных различий в частоте достижения ТСЗП как среди всех больных (1,8% для хлорталидона, 2,1% для амлодипина, р=0,33 и 2,0% для лизиноприла, р=0,38), так и в группах больных с СД и без него. В сравнении с пациентами, получавшими диуретик, относительный риск (ОР) развития ТСЗП для амлодипина составил 1,47 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,97-2,23; р=0,07) у больных с легким нарушением СКФ и 0,92 (95% ДИ 0,68-1,24; р=0,57) - у больных с умеренным снижением СКФ. Также не получено различий в частоте ТСЗП у пациентов, принимавших диуретик и ИАПФ: ОР в группах больных с легко и умеренно сниженной СКФ для лизиноприла составил 1,34 (95% ДИ 0,87-2,06; р=0,18) и 0,98 (95% ДИ 0,73-1,31; р=0,89) соответственно.

Комбинированная конечная точка (ТСЗП+≥50% снижение СКФ) отмечена у 1049 участников исследования. И снова достоверных различий в ее частоте в зависимости от вида терапии первой линии не получено (3,2% для диуретика, 2,8% для АК, р=0,08 и 3,3% для ИАПФ, р=0,65). Естественно, что риск достижения этой точки был значительно выше у больных с умеренным снижением СКФ, чем у пациентов с нормальной СКФ, особенно при наличии СД. Однако этот риск не зависел от вида терапевтического воздействия за исключением меньшего риска в группе больных, принимавших амлодипин и имевших СКФ 60-89 мл/мин в сравнении с приемом хлорталидона (0,90; р=0,02).

В течение всего времени наблюдения средняя СКФ была на 3-6 мл/мин выше у пациентов, принимавших АК, независимо от исходной СКФ и наличия СД. При сравнении ИАПФ и диуретика такие различия в пользу лизиноприла отмечены только в группе больных с исходно нормальной СКФ через 2 и 4, но не через 6 лет, наблюдения.

Выводы.

У больных с АГ и сниженной СКФ ни амлодипин, ни лизиноприл не оказали лучший ренопротективный эффект в сравнении с хлорталидоном.

Участники, принимавшие амлодипин, имели более высокую СКФ в сравнении с принимавшими диуретик, но частота развития ТСЗП достоверно в этих группах не различалась.

ALLHAT – первое исследование, в котором было проведено сравнение эффективности воздействия АК, ИАПФ и диуретика на прогрессирование поражения почек у гипертензивных диабетиков. И хотя ни амлодипин, ни лизиноприл не показали своего преимущества над хлорталидоном, полученные данные, по мнению авторов, не могут изменить современные рекомендации для лечения этой группы больных, поскольку специального исследования пациентов диабетической нефропатией и протеинурией не проводилось. 

Исследователи подчеркивают, что результаты их анализа могут быть применены лишь к больным АГ с высоким риском сосудистых осложнений, но не должны использоваться для ведения пациентов со специфическими поражениями почек, так как природа почечных дисфункций в данном исследовании не изучалась.

Источник.

Rahman M., Pressel S., Davis B.R. et al. Renal Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Treated With an Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or a Calcium Channel Blocker vs a Diuretic: A Report From the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med. Apr. 25, 2005;165:936-946.